Stents actifs : des indications déduites de SYNTAX

LES STENTS dits actifs sont recouverts d’une substance médicamenteuse antiproliférative qui est destinée à lutter contre la resténose.

Une angioplastie avec un stent actif peut être mise en œuvre chez tous les patients qui doivent bénéficier d’une angioplastie et qui n’ont pas de contre-indication. Cela est d’autant plus vrai avec les nouvelles générations de stents. C’est en particulier le cas des patients atteints de lésions monotronculaires, sauf contre-indication. Il en va de même des coronariens en phase aiguë d’infarctus myocardique. En ce qui concerne les patients multitronculaires et ceux qui ont des lésions du tronc commun de la coronaire gauche, en revanche, l’intérêt de ce type de stent dépend du type d’atteinte. L’étude SYNTAX a précisé ce point (1).

Multitronculaires, tronc commun : l’étude SYNTAX.

Prévue pour durer cinq ans, l’étude SYNTAX avait pour objectif de comparer l’efficacité du pontage à celle du stent actif chez des coronariens tritronculaires et/ou ayant une atteinte du tronc commun de l’artère coronaire gauche. Cette étude multicentrique de non-infériorité a comporté deux volets. Le premier est une comparaison dans laquelle 1 800 patients ont été aléatoirement assignés à un pontage aortocoronaire ou une angioplastie ; le second est un registre dans lequel ont été inclus les patients ne pouvant relever que de la chirurgie ou que de l’angioplastie. Un score angiographique baptisé SYNTAX a été mis au point par les auteurs pour servir d’aide à la décision entre les deux méthodes. Le critère principal de jugement a associé le risque de décès, d’infarctus et d’AVC, mais aussi un critère moins « dur », le taux de revascularisation secondaire. Il faut souligner le faible nombre de critères d’exclusion de l’étude, ainsi que le pourcentage élevé de patients éligibles qui ont été inclus, qui a atteint 71 % contre 5 % dans des essais précédents. Par ailleurs, la décision thérapeutique a été multidisciplinaire, associant un angioplasticien et un chirurgien cardiaque.

Distinguer la France des États-Unis…

Les résultats à trois ans ont montré que la chirurgie est appropriée chez les patients à haut risque, le pontage étant associé à un taux plus faible d’événements cardiaques et cérébro-vasculaires à un an chez les multitronculaires et en cas d’atteinte du tronc commun de la coronaire gauche. Inversement, l’angioplastie est apparue préférable chez les patients à faible risque.

Les événements majeurs à trois ans en fonction du score SYNTAX ont été significativement plus fréquents dans le groupe angioplastie chez les patients qui avaient un score élevé, c’est-à-dire des lésions angiographiquement complexes, alors que les résultats de l’angioplastie ont été comparables avec ceux de la chirurgie pour les scores faibles matérialisant des lésions simples. Pour les scores intermédiaires, les revascularisations secondaires ont été plus nombreuses dans le groupe angioplastie, sans différence significative sur le critère composite associant AVC, infarctus et décès.

Chez les diabétiques, la différence entre angioplastie et pontage est encore plus nette chez les patients qui avaient un score élevé.

Une attention toute particulière doit être portée au type de centre effectuant l’angioplastie, en particulier dans le cadre de l’urgence. En effet, aux États-Unis, la thèse de l’angioplastie primaire pratiquée dans des centres de petit volume a été défendue afin d’étendre les indications de l’angioplastie en urgence. En France, en revanche, comme le préconisent les recommandations de la Société française de cardiologie, l’angioplastie est recommandée dans des centres ayant une activité suffisante, en raison de l’expérience de l’opérateur mais aussi de l’équipe paramédicale. Les données du registre CARDIO-ARHIF, mis en œuvre en Ile-de-France, vont dans le sens de l’angioplastie dans les grands centres, éventuellement après transport médicalisé. Si une angioplastie ne peut pas être mise en œuvre dans les 90 minutes, une thrombolyse doit être réalisée. Ces notions pondèrent encore les résultats de l’étude SYNTAX en fonction des conditions locales de l’angioplastie, ainsi que du type d’endoprothèse choisi.

D’après un entretien avec le Dr Marie-Claude Morice (Institut Cardio-Vasculaire Paris Sud, Massy) à l’occasion de sa communication au congrès du CNCF.

Conflits d’intérêt Dr Morice : aucun.

(1) N Engl J Med 2009 ; 360 : 961-72.