Pontage ou stent, chacun ses avantages

De notre correspondante

LA VASTE ÉTUDE randomisée SYNTAX a été menée afin d'évaluer quelle est la meilleure stratégie de revascularisation, entre chirurgie « moderne » et angioplastie « moderne », chez les patients porteurs d’une sténose du tronc commun gauche et/ou d’une atteinte tritronculaire. Cette étude multicentrique, conduite dans 85 hôpitaux européens et américains, a été dirigée par le Dr Serruys (Rotterdam, Pays-Bas) et copilotée, entre autres, par le Pr Marie-Claude Morice (Institut Cardiovasculaire Paris-Sud, Massy).

Les patients n'étaient inclus dans l'étude que si le cardiologue et le chirurgien cardiaque déterminaient qu'une revascularisation anatomique équivalente pouvait être obtenue avec les deux traitements.

Après cette sélection, 1 800 patients ont été répartis au hasard en 2 groupes de traitement : pontage (n = 897) ou angioplastie avec pose de stent enrobé (Taxus).

Taux de revascularisation plus élevé.

Les résultats à un an montrent que le taux combiné de décès, infarctus du myocarde (IdM), AVC, et revascularisation (critère primaire) est plus élevé dans le groupe angioplastie que dans le groupe chirurgie (17,8 % vs 12,4 %). Cependant, les deux groupes ont le même taux combiné de décès, IdM, et AVC (7,6 %). L'angioplastie est associée à un risque plus élevé de revascularisation répétée (13,5 % vs 5,9 %) mais bénéficie d'un risque plus faible d'AVC (0,6 % vs 2,2 %).

Pour les Drs Lange et Hillis (université de San Antonio, Texas), auteurs d'un éditorial, il est important que l'équipe - cardiologue et chirurgien - examine toutes les données, y compris l'angiographie diagnostique, et décide ensuite d'un traitement. Il est éventuellement discuté avec le patient, avant d'effectuer la revascularisation coronarienne.

Les patients ayant des lésions coronariennes complexes (tronc commun bi- ou tritronculaire ; score SYNTAX élevé) « devraient être incités à subir un pontage, notent-ils. Inversement, les patients ayant des lésions coronariennes moins complexes (tronc commun sans autre atteinte ou au plus mono-tronculaire ; score SYNTAX moins élevé), devraient être informés des avantages et inconvénients de chaque procédure et autorisés à choisir. »

Risque faible à intermédiaire prédéfini.

« L'étude Syntax montre l'importance d'inclure à la fois les cardiologues et les chirurgiens dans la prise de décision », commente dans un communiqué le Dr William Wijns, Société Européenne de Cardiologie (ESC) et président de l'Association Européenne des Interventions Cardiovasculaires Percutanées (EAPCI). « La conclusion, selon laquelle la chirurgie doit être considérée comme le traitement standard, signifie que tous les centres doivent prendre du recul et l'envisager… Jusqu'ici, les frontières entre l'angioplastie et la chirurgie ont été assez floues, mais ces résultats montrent que l'angioplastie peut donner d'excellents résultats dans un sous-groupe de risque faible à intermédiaire prédéfini, tandis qu'elle n'est pas appropriée dans les groupes à haut risque. »

Toutefois avant de tirer des conclusions définitives de cette étude, prévient le Dr Wijns, il est important d'attendre les résultats du suivi à 2 ans. Ils devraient être présentés au congres annuel de la SEC enseptembre 2009.

« Avec la chirurgie par pontage aortocoronarien, le plus grand risque de complications survient dans les premiers mois, tandis que les problèmes de l'angioplastie augmentent progressivement avec le temps. Il est donc possible que les données à 2 ans montrent une divergence des courbes ».

New England Journal of Medicine, 5 mars 2009, Serruys et coll. p 961 et 1024.