Les succès mitigés de la promontofixation à long terme

QUEL CRÉDIT FAUT-IL réellement accorder au traitement chirurgical du prolapsus ? Pour la première fois, une étude randomisée double aveugle, l’étude CARE ayant inclus 215 participantes âgées en moyenne de 61 ans, répond à la question sur le long terme. Si les performances de la promontofixation, la technique de référence, sont bien connues en post-chirugical immédiat, les récidives se sont révélées étonnamment fréquentes 7 ans après l’intervention, dans près d’un quart des cas, à la fois sur le plan anatomique (échelle POP-Q) et symptomatique (questionnaire de 46 items et un autre simplifié à 10 items), sans différence selon qu’une colposuspension prophylactique ait été associée (n=104) ou non (n=111). Néanmoins, le taux de réinterventions est resté très faible (5%), ce qui laisse penser que les femmes se sentent malgré tout moins gênées qu’avant.

Une colposuspension prophylactique

Autre question à propos de la chirurgie du plancher pelvien, y a-t-il un intérêt à proposer dans le même temps une intervention en prévention de l’incontinence urinaire d’effort (IUE) ? L’étude répond que oui. La colposuspension prophylactique a permis d’éviter, sinon de retarder, significativement la survenue de novo d’une IUE, sans éliminer pour autant le risque. Alors qu’à 7 ans la probabilité d’une IUE était de 62% dans le groupe colposuspension, elle était de 77% dans le groupe sans. À 7 ans, au moins 36 des 215 participantes (16,7%) ont été réopérées au niveau pelvien, 11 d’une récidive de prolapsus, 14 d’une IUE et 11 d’une complication chirurgicale.

Des patientes informées

Comme le soulignent les auteurs «surpris par l’importance du taux d’échec après promontofixation», ces résultats amènent les chirurgiens à s’interroger sur leurs pratiques et sur l’information la plus juste à donner aux patientes. D’une part, le succès de l’intervention n’est pas total, avec des récidives liées au vieillissement naturel, d’autre part la mise en place de filets synthétiques n’est pas sans risque. Cette pratique chirurgicale est associée à des taux plus élevés de complications, de l’ordre de 10,5% à 7 ans, en rapport avec l’érosion du filet et sa migration viscérale.

Le développement de matériaux plus sophistiqués et mieux tolérés laissent espérer que les effets indésirables vont aller en diminuant. Il n’est pas possible de déterminer précisément dans quelle mesure ces résultats concernant la laparotomie sont transposables aux techniques plus récentes cœlioscopiques, même s’il est vrai que leurs performances se sont précédemment révélées comparables à court terme. Quoi qu’il en soit, les auteurs tiennent à ce que les candidates à la chirurgie soient informées des bons résultats symptomatiques de la promontofixation. Pour eux, il est essentiel de les avertir des complications possibles et surtout de leur apprendre les signes d’appel (métrorragies, leucorrhées, douleurs abdomino-pelviennes) afin de consulter au plus tôt.

JAMA. 2013; 309(19):2016-2024