PAR LE Dr FRANÇOIS DIEVART*
LA CHIRURGIE bariatrique, ou chirurgie de l’obésité comprend plusieurs techniques chirurgicales : pose d’un anneau gastrique ajustable, gastrectomie longitudinale, by-pass gastrique et dérivation biliopancréatique.
Si le rapport bénéfice/risque de ces différentes techniques ne permet pas d’affirmer la supériorité de l’une par rapport à une autre, la perte de poids attendue, la complexité de l’intervention, le risque de complications postopératoires, de retentissement nutritionnel et la mortalité augmentent avec les interventions suivantes : anneau gastrique, puis gastrectomie longitudinale, puis bypass gastrique, puis dérivation biliopancréatique.
Cette chirurgie doit être réalisée par un chirurgien justifiant d’une formation spécifique en chirurgie laparoscopique et en chirurgie bariatrique, travaillant au sein d’une équipe pluridisciplinaire ou d’un réseau d’établissements.
Chez les adultes ayant un IMC ≥ 35 kg/m².
L’indication d’une chirurgie bariatrique est collégiale, portée par une équipe pluridisciplinaire comprenant au minimum un chirurgien, un médecin spécialiste de l’obésité (nutritionniste, endocrinologue ou interniste), une diététicienne, un psychiatre ou un psychologue et un anesthésiste-réanimateur.
Les patients pouvant avoir une chirurgie bariatrique doivent réunir l’ensemble des conditions suivantes :
1– avoir un indice de masse corporelle (IMC)› 40 kg/m² ou un IMC › 35 kg/m² associé à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après la chirurgie (maladie cardio-vasculaire dont HTA, syndrome d’apnées obstructives du sommeil, troubles respiratoires sévères, désordres métaboliques sévères, en particulier diabète de type 2, maladies ostéoarticulaires invalidantes, stéatose hépatique non alcoolique) ;
2– être en échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6 à 12 mois, en l’absence de perte de poids suffisante ou en l’absence de maintien de la perte de poids ;
3– avoir reçu une information préalable, une évaluation et une prise en charge préopératoires pluridisciplinaires ;
4– avoir compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme ;
5– et avoir un risque opératoire acceptable.
Une perte de poids avant la chirurgie n’est pas une contre-indication à une chirurgie bariatrique déjà planifiée, même si le patient a atteint un IMC inférieur au seuil requis.
Chez les adultes ayant un IMC entre 30 et 35 kg/m² ou âgés de plus de 60 ans.
Dans ces populations, les données concernant le rapport bénéfice risque de la chirurgie bariatrique sont limitées. Chez les sujets dont l’IMC est entre 30 et 35 kg/m², des études indiquent que la chirurgie bariatrique pourrait améliorer des comorbidités associées, notamment un diabète. La chirurgie bariatrique n’est toutefois pas recommandée chez les patients dont l’IMC est compris entre 30 et 35 kg/m². En cas d’IMC supérieur à 35 kg/m², elle peut être envisagée au cas par cas lorsque l’âge est supérieur à 60 ans.
Les contre-indications.
La chirurgie bariatrique n’est pas à proposer dans les cas suivants : troubles cognitifs ou mentaux sévères, troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire, incapacité prévisible du patient à participer au suivi médical prolongé, dépendance à l’alcool et aux substances psychoactives licites et illicites, absence de prise en charge médicale préalable identifiée, maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme et contre-indications à l’anesthésie générale.
Certaines de ces contre-indications peuvent être temporaires. L’indication de la chirurgie doit pouvoir être réévaluée après leur prise en charge et leur correction.
En cas d’obésité d’origine génétique, l’indication doit être exceptionnelle et discutée au cas par cas par l’équipe pluridisciplinaire de chirurgie bariatrique et les praticiens habituellement en charge de ces maladies.
Après l’intervention.
Le suivi et la prise en charge d’un patient ayant eu une chirurgie bariatrique doivent être assurés par l’équipe pluridisciplinaire qui en a posé l’indication et en liaison avec le médecin traitant. Ce suivi doit être assuré la vie durant, l’obésité étant une maladie chronique, et en raison du risque de complications tardives (chirurgicales ou nutritionnelles dont certaines peuvent conduire à des atteintes neurologiques graves).
Le patient doit être informé des conséquences potentiellement graves de l’absence de suivi. Les patients devraient être vus au moins quatre fois la première année, puis au minimum une ou deux fois par an après.
Après une chirurgie bariatrique malabsorptive, il est recommandé de recourir à des suppléments multivitaminiques, en calcium, en vitamine D, en fer et en vitamine B12. Après une chirurgie restrictive, l’apport de tels suppléments doit se discuter en fonction du bilan clinique et biologique.
Les patients doivent être prévenus des risques auxquels ils sont exposés en cas de carence, des risques encourus en l’absence de prise des suppléments et des signes d’alarme faisant suspecter une carence grave (par exemple : signes neurologiques, perte de poids très rapide, fatigue intense, troubles sensoriels).
* Dunkerque
(1) Haute Autorité de santé. Recommandation pour la pratique clinique. Obésité : prise en charge chirurgicale chez l’adulte. Janvier 2009.
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