L’angioplastie préventive a sa place

DIFFICILE de rester sans rien faire en présence de sténoses menaçantes après un infarctus du myocarde (IDM). C’est pourtant ce que préconisaient jusque-là les recommandations actuelles en l’absence d’un niveau de preuves suffisant. L’étude PRAMI, qui démontre les bénéfices de l’angioplastie préventive sur la morbi-mortalité après infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI), devrait bousculer les pratiques. Enfin, cela dépend de quel côté de la Manche on se place.

« Ces résultats ne vont pas révolutionner les choses en France, estime le Pr Nicolas Danchin, cardiologue à l’hôpital européen Georges Pompidou. Les Britanniques, qui ont commencé tardivement à faire de l’angioplastie, se sont mis à en faire à tout va en respectant les recommandations à la lettre. Les choses sont différentes en France, qui bénéficie d’une expérience bien plus longue. Là où nos confrères anglo-saxons se limitent à dilater la seule coronaire responsable de l’infarctus, nous choisissons la stratégie qui nous semble la plus adaptée vis-à-vis des lésions résiduelles à chaque cas. » L’attentisme n’est pas du goût des cardiologues français.

Un risque diminué de 65 %.

La morbi-mortalité s’est révélée significativement plus faible après angioplastie préventive. Les chercheurs ont choisi un critère d’efficacité composite, comportant la mortalité de cause cardiaque, les IDM avec survie et l’angor réfractaire. Sur les 465 sujets ayant un STEMI inclus sur la période 2008-2013, dont 235 randomisés dans le groupe angioplastie préventive et 231 dans le groupe conventionnel, 21 événements sont survenus dans le premier et 53 dans le second au cours d’un suivi moyen de 23 mois. Ce qui se traduit respectivement par 9 événements pour 100 patients et 23 pour 100 patients dans le second avec un hazard ratio de 0,35. Autrement dit encore, l’angioplastie préventive diminuait le risque d’événement de 65 %.

Des pratiques diverses sur le terrain.

Les résultats sont sans appel : l’angioplastie préventive a bien sa place après STEMI. Pour autant, des questions restent en suspens. Comme le soulignent les auteurs eux-mêmes, l’absence de preuve quant à l’efficacité d’un geste préventif a mené à des attitudes pratiques diverses : « Certains cardiologues réalisent une angioplastie préventive immédiatement en dépit des recommandations, d’autres reportent le geste préventif à distance de l’épisode aigu et d’autres limitent la procédure aux patients ayant des symptômes récurrents ou ayant une ischémie avérée. »

Prévention immédiate ou secondaire.

En France, sauf si la sténose de la seconde coronaire est menaçante, auquel cas l’angioplastie est réalisée dans le même temps, les cardiologues préfèrent reporter le geste. Et là, deux stratégies se profilent : soit réaliser la dilatation préventive de la sténose serrée quelques jours plus tard, soit réévaluer les lésions à distance (8-10 jours à 3 semaines) à l’aide d’examens complémentaires (isotope ou imagerie) et décider alors d’une coronarographie interventionnelle. « Mais on ne laisse pas les gens en plan avec leurs sténoses ». Pour le Pr Danchin, l’étude PRAMI a le mérite de rassurer sur les risques à intervenir sur les lésions secondaires en post-IDM immédiat. « Les cardiologues préfèrent réaliser l’angioplastie préventive à distance, explique le professeur. On sait en effet que le risque de thrombose précoce du stent est plus élevé de 1 à 3 % après un IDM. Si l’événement n’est pas trop gênant sur la coronaire responsable, il l’est beaucoup plus sur une coronaire encore perméable. En cela, les résultats de PRAMI font avancer les choses. Le pronostic est globalement bon, il n’y a pas de risque considérable à dilater dans le même temps. Il y a des avantages patiques évidents à tout faire en même temps. C’est pourquoi il serait très intéressant à l’avenir de comparer les résultats de la reperméabilisation précoce et d’une stratégie secondaire ».

The New England Journal of Medicine, publié en ligne le 19 septembre 2013