Des succès tributaires d’une technique rigoureuse

La technique a été décrite initialement par L’Episcopo en 1934, pour la prise en charge des paralysies obstétricales chez l’enfant, afin de restaurer la rotation externe active : le transfert concernait initialement le muscle grand rond, puis une association grand rond/grand dorsal. C’est Gilbert qui proposa plus tard un transfert isolé du grand dorsal dans la même indication. En 1988, Gerber eut l’idée de transposer cette intervention aux ruptures de la coiffe des rotateurs.

Ce transfert tendineux suscite toujours un grand intérêt, et a évolué avec le développement des techniques arthroscopiques. L’intervention nécessite deux incisions cutanées, en décubitus latéral ou en position semi-assise :

• Le premier temps, réalisé par une voie antérosupérieure, permet l’exploration de l’épaule, l’évaluation du sous-scapulaire, et d’éventuels gestes associés (ténotomie du biceps, acromioplastie, réparation partielle...). La zone receveuse sur le trochiter est ensuite préparée (avivement simple ou tunnel osseux selon le mode de fixation choisi). Le point de fixation est choisi en fonction de la symptomatologie, et donc de l’effet souhaité du transfert : insertion du sus-épineux en cas de douleur et de perte de force en élévation, insertion de l’infra-épineux en cas de perte de rotation externe active.

• Le second temps, effectué par une incision cutanée postérieure, consiste à isoler le grand dorsal. Le muscle est libéré de ses adhérences au plan cutané, à l’angle de la scapula et au grand rond. Le pédicule, situé à sa face profonde, est repéré et protégé. Puis le tendon est identifié et disséqué jusqu’à son insertion humérale, d’où il sera détaché. Il est ensuite faufilé ou tubulisé (selon la technique de fixation choisie). Un passage est développé entre le deltoïde postérieur et le triceps brachial, pour transférer le tendon dans l’espace sous-acromial. La fixation alors peut être réalisée, soit par une association d’ancres et de points transosseux qui viennent plaquer le tendon à la surface du trochiter, soit par enfouissement du tendon tubulié dans un tunnel osseux.

Plus récemment, une procédure assistée par arthroscopie a été proposée. Le temps postérieur de libération musculaire et de prélèvement tendineux reste inchangé, mais le temps supérieur de fixation du tendon au trochiter est arthroscopique. Cette technique a déjà démontré son équivalence en termes de résultats à la technique à ciel ouvert, mais permet la préservation du deltoïde antérieur.