La prévalence des valvulopathies est en constante augmentation du fait du vieillissement de la population, atteignant 13 % des patients de plus de 75 ans en Europe. Leur dépistage est essentiel afin de définir la sévérité, le retentissement ventriculaire et proposer un traitement adapté. L’échocardiographie (ECG) est l’outil de première intention. Les techniques d’imagerie en coupe, IRM et TDM, présentent l’avantage de ne pas être affectées par la fenêtre acoustique, mais nécessitent une synchronisation ECG avec une qualité dégradée en cas d’arythmie. Elles sont recommandées en cas de données cliniques et échographiques discordantes ou de paramètres non concordants en échographie. Quelle que soit la valvulopathie (sténose ou régurgitation), l’IRM est la technique de référence pour la mesure précise (fiable et reproductible) des volumes ventriculaires, de la fraction d’éjection et de la masse, sans nécessité d’hypothèses géométriques.
Rétrécissements aortique et mitral
L’IRM est capable de quantifier la fibrose myocardique focale de façon non invasive (séquences de rehaussement tardif sept à dix minutes après injection intraveineuse d’un agent extracellulaire le gadolinium) ou diffuse (cartographies T1 pré- et post-contraste). Dans le rétrécissement aortique (RA), la fibrose se développe assez précocement et augmente avec la sévérité. C’est un marqueur pronostique, en raison du risque de décompensation cardiaque et de la mortalité. L’IRM permet également de rechercher une cardiopathie associée, notamment amyloïde. Les séquences de contraste de phase (2D ou 4D) de la valve aortique permettent de mesurer la vitesse maximale du flux aortique et le gradient moyen aortique, reflet de la sévérité du RA. De même, l’évaluation de la surface aortique par planimétrie de l’orifice aortique est possible. Dans le rétrécissement mitral (RM), la place de l’IRM est limitée (résolution spatiale inférieure à l’échographie), rendant plus difficile la visualisation de l’épaisseur des feuillets, des cordages ou des calcifications.
Dans le RA, la TDM permet, sur une acquisition thoracique sans injection de produit de contraste, de calculer le score calcique valvulaire aortique bien corrélé à la sévérité de la pathologie, et d’évaluer la surface aortique par planimétrie. C’est l’examen de référence indispensable avant un remplacement valvulaire aortique percutané (TAVI), permettant de fournir des informations anatomiques essentielles sur le plan vasculaire, valvulaire, et coronaire. Dans le RM, elle permet aussi de calculer un score calcique de l’anneau mitral, de visualiser les calcifications des feuillets mitraux et l’auricule gauche, et de détecter d’éventuels thrombi.
Insuffisances mitrale et aortique
Grâce à des séquences IRM dynamiques ciné centrées sur les valves aortiques et mitrales, l’anatomie et les mouvements valvulaires sont analysables. Dans le prolapsus valvulaire mitral, l’IRM est un outil fiable pour le visualiser, mettre en évidence une éventuelle disjonction annulaire mitrale et une fibrose focale ou diffuse, substrats arythmogènes potentiels. La sévérité des insuffisances mitrale (IM) et aortique (IA) peut être évaluée en IRM par la mesure du volume régurgité et de la fraction de régurgitation sur les séquences de contraste de phase, couplées aux séquences dynamiques. Ces méthodes de quantification sont fiables, reproductibles et valides en cas de multivalvulopathies, mais nécessitent des équipes entraînées. La TDM permet l’analyse précise des dimensions de l’aorte ascendante (souvent dilatée), et est utile dans le bilan des endocardites pour le diagnostic d’abcès.
Valvulopathies droites
La quantification des régurgitations droites (insuffisance tricuspide et pulmonaire [IP]) est possible en IRM grâce aux séquences en contraste de phase couplées aux séquences dynamiques. Dans les cardiopathies congénitales, particulièrement chez les patients opérés de tétralogie de Fallot, l’IRM est la méthode recommandée pour quantifier l’IP et apprécier la dilatation des cavités droites.
La TDM est la méthode de choix pour l’étude de la voie pulmonaire : bonne visualisation du tronc, des artères pulmonaires et des rapports anatomiques entre les artères coronaires et l’anneau pulmonaire (notamment avant une procédure percutanée).
Ainsi, l’IRM est la technique de référence pour la mesure de la masse, des volumes ventriculaires et de la fraction d’éjection ventriculaire, paramètres importants dans les décisions thérapeutiques. Elle permet également une quantification fiable et reproductible des régurgitations, et de la fibrose myocardique focale ou diffuse. La TDM est la méthode la plus fiable pour l’évaluation des calcifications annulaires et valvulaires, et la mesure du diamètre des vaisseaux, ainsi que de la voie pulmonaire. Elle est indispensable pour discuter la faisabilité d’un TAVI. Ces techniques, en constante évolution (4D flux en IRM, acquisition rapide et peu ionisante en TDM) sont donc des outils précieux pour le clinicien.
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