Un traitement efficace dans la phlébite superficielle

LA TVS est une pathologie très fréquente. Par opposition avec la TVP qui risque d’évoluer vers l’embolie pulmonaire, la TVS était considérée jusqu’à présent comme relativement bénigne. Or, des travaux récents de l’équipe d’Hervé Decousus (INSERM et CHU de Saint-Etienne) ont montré :

- que si l’on réalise un écho-Döppler veineux devant toute suspicion clinique de thrombose veineuse superficielle, on retrouve une fois sur quatre une thrombose veineuse profonde associée ;

- que le risque de complications thrombo-emboliques à trois mois est de 8,3 % ;

- qu’il n’y a pas de stratégie thérapeutique homogène.

En pratique, les stratégies thérapeutiques varient, allant de l’absence de traitement à l’utilisation d’agents anti-inflammatoire, d’anticoagulants voire à l’intervention chirurgicale. Les résultats des deux plus grandes études portant sur les HBPM suggèrent que les doses élevées (thérapeutiques) ou intermédiaires ne procurent pas de bénéfices substantiels par rapport aux faibles doses (prophylactiques) ; et que des durées de traitement de 12 jours ou de 30 jours sont trop courtes, la plupart des complications thrombo-emboliques survenant après la période de traitement. Aucune des études cliniques publiées n’a montré de bénéfice clinique significatif du traitement par rapport au placebo. C’est dans ce contexte que des chercheurs stéphanois et lyonnais, en collaboration avec des équipes d’autres pays (Italie, Allemagne, Hongrie, Israël, Pays-Bas et Russie) ont mis en place l’essai CALISTO (Comparaison of Arixtra in Lower Limb Superficial Vein Thrombosis with placebo) avec le soutien de GSK.

Risques réduits de 85 %.

Cet essai, dans lequel ont été inclus 3 002 patients adultes présentant une TVS des jambes, a été mené en double aveugle : 1 502 ont reçu le traitement anticoagulant et 1 500 un placebo. La molécule choisie a été le fondaparinux (Arixtra), un anti-Xa, administré par voie sous-cutanée à doses prophylactiques (2,5 mg/j, alors que la dose thérapeutique utilisée dans la TVP est de 7,5 mg/j). Le traitement a duré 45 jours.

Pendant la durée du traitement, on a surveillé l’apparition de 5 événements cliniques : décès, embolie pulmonaire, apparition d’une TVP, récidive de la TVS initiale, extension du thrombus à la jonction grande saphène-veine fémorale (zone à risque car représentant le passage principal entre le système veineux superficiel et le système veineux profond).

Les résultats sont probants : sous fondaparinux, le risque de survenue de ces événements a été réduit de 85 % après 45 jours de traitement, quel que soit l’événement considéré, par rapport au placebo. Un seul cas d’hémorragie grave, dont aucune fatale, a été observé dans chaque groupe. Un mois après l’arrêt du traitement, le bénéfice s’est maintenu.

Une demande d’AMM pour le fondaparinux dans la TVS est en cours en Europe.

Hervé Decousus et coll. N Engl J Med, 2010, 23 septembre, p. 1222-1232.