Initialement, le TAVI était réservé aux patients présentant un rétrécissement aortique serré, symptomatique et contre-indiqué à la chirurgie. Progressivement, il a été validé par de larges études randomisées chez les patients à haut risque chirurgical, puis à risque intermédiaire (1), et plus récemment chez les patients à bas risque (2,3).
Le TAVI dans le traitement de l’insuffisance aortique (IAo) symptomatique est une toute autre histoire. La prévalence de l’IAo pure ou prédominante après 70 ans est faible, de l’ordre de 2 %. Selon les dernières recommandations de l’ESC (1), il n’existe aucune alternative à la chirurgie chez ces patients. Cependant, nous sommes parfois confrontés à des patients en situation catastrophique, récusés ou à très haut risque chirurgical. Il s'agit d'une véritable impasse thérapeutique où le TAVI peut trouver sa place.
Plusieurs contraintes techniques
Les difficultés techniques du TAVI dans l’IAo, pure ou prédominante, sont nombreuses :
- calcifications modérées ou absentes rendant difficile le positionnement et l’ancrage de la valve (risque d’embolisation, de malposition de la valve ou de fuite paravalvulaire);
- risque ajouté d’embolisation dans le ventricule gauche lors du déploiement, en raison de la fuite, nécessitant une bonne coordination de deux opérateurs entraînés;
- scanner d’excellente qualité absolument nécessaire pour le choix de la taille et du type de valve.
Une nouvelle génération de valves
Le premier cas « compassionnel », réalisé avec succès à Bichat avec une valve Sapien de première génération, a été rapporté par Gregory Ducrocq en 2010 (4).
Depuis, la situation a beaucoup évolué avec l’accumulation et le partage d’expérience des équipes, ainsi que l’apparition de valves de 2e génération plus faciles à utiliser. Des valves dédiées (Jena valve [5], Engager) ont même été développées. Néanmoins, elles restent pour l’instant réservées à une approche transapicale et ne sont pas disponibles en France. Le développement d’une approche transfémorale dédiée, avec la Jena valve, est en cours (6).
La meilleure série publiée à ce jour, avec les valves non dédiées, est une collection de 331 cas issus d’une soixantaine de centres dans le monde (7). D’une part, elle montre que les valves de deuxième génération font beaucoup mieux que celles de première génération, avec un risque de mortalité à un an très acceptable chez ces patients non éligibles à la chirurgie ou à haut risque chirurgical (voir figure, [8]). D’autre part, elle met en évidence un doublement de la mortalité à un an en cas de fuite résiduelle significative (grade 2/4 ou plus), d’où l’importance du choix optimal de la valve et de l’expérience de l’équipe.
En pratique, la chirurgie est le traitement de référence de l’insuffisance aortique. Le TAVI peut être envisagé chez les patients ayant une contre-indication ou un haut risque chirurgical, avec les valves de 2e génération disponibles en France. Auparavant, une analyse soigneuse du scanner par une équipe très entraînée est nécessaire, afin de permettre une sélection « à la carte » de la valve.
Institut cardiovasculaire Paris Sud, hôpital privé Jacques Cartier
(1) Baumgartner H et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2017;38:2739-91
(2) Mack MJ et al. Transcatheter aortic-valve Replacement with a balloon-expandable valve in low-risk patients. NEJM 2019;380:1695-705
(3) Popma JJ et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding valve in low-risk patients. NEJM 2019; 380:1706-15
(4) Ducrocq G et al. Compassionate aortic valve implantation for severe aortic regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Oct;140(4):930-2
(5) Seiffert M et al. Initial German experience with transapical implantation of a second-generation transcatheter heart valve for the treatment of aortic regurgitation. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7(10):1168-74
(6) Schäfer U et al. First-in-human implantation of a novel transfemoral selfexpanding transcatheter heart valve to treat pure aortic regurgitation.EuroIntervention. 2017;13(11):1296-99
(7) Yoon SH, Schmidt T, Bleiziffer S et al. Transcatheter aortic valve replacement in pure native aortic valve regurgitation.JACC 2017;22:2752-63
(8) Yoon et al. JACC 2017;22:2752-63
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