LA DÉFINITION de l’hypertension artérielle (HTA) chez les sujets âgés est identique à celle des patients plus jeunes. Néanmoins, l’étude des Trois Cités a montré que chez les plus de 65 ans, près de 8 sujets sur 10 ont une pression artérielle supérieure au seuil de 140/90 mmHg, 31 % des hypertendus étant par ailleurs mal contrôlés. Les données de la Caisse nationale d’assurance-maladie montrent que cette prévalence élevée de l’HTA atteint 70 % après 80 ans. L’Oxford Vascular Study a quant à elle confirmé l’augmentation du risque d’événement cardio-vasculaire avec l’âge, en particulier au-delà de 75 ans. Malheureusement, les plus de 80 ans sont peu représentés dans les études relatives au traitement de l’HTA chez les sujets âgés. Dans ces conditions, une métaanalyse publiée en 1999 a montré que chez les patients de 80 ans et plus, le traitement antihypertenseur est associé à une réduction du risque d’accident vasculaire cérébral de 36 %, au prix d’un accroissement de mortalité de 14 %. C’est notamment pour ces raisons que l’étude HYVET apparaissait nécessaire (1).
Une réduction de morbimortalité démontrée.
Cette étude internationale randomisée à double insu contre placebo a porté sur des sujets d’au moins 80 ans, ayant une pression artérielle systolique comprise entre 160 et 199 mmHg et une pression artérielle diastolique inférieure à 110 mmHg. À l’issue d’une période de pré-inclusion, les patients ont été répartis de façon aléatoire afin de recevoir, soit de l’indapamide retard à la dose de 1,5 mg/jour, éventuellement complété par du perindopril à la dose de 2 ou 4 mg, soit un placebo. L’objectif thérapeutique était d’atteindre une pression artérielle cible de 150/80 mmHg. Au total, 4 761 sujets ont participé à la pré-inclusion, 916 n’ont pas été randomisés, et, respectivement, 1 912 et 1 933 patients ont été assignés aux groupes placebo et traitement actif. Une baisse tensionnelle de 15 mmHg pour la systolique et de 6 mmHg pour la diastolique a été observée dans le groupe traitement actif, comparativement au groupe placebo. Chez ces hypertendus très âgés, une réduction de 21 % de la mortalité totale, de 39 % de la mortalité par accident vasculaire cérébral et, plus généralement, de 29 % du risque d'événement cardio-vasculaire a été constatée sous indapamide retard et perindopril.
Sur le plan biologique, aucune différence statistiquement significative n’est apparue entre les deux groupes en termes de kaliémie, d’uricémie, de glycémie et de créatininémie. À deux ans, 73,4 % des patients du groupe traitement actif prenaient l’association indapamide retard et perindopril. En termes d’effets indésirables graves, la tolérance du traitement a été comparable à celle du groupe placebo.
Les bénéfices de l’association indpamide retard-perindopril.
Ainsi, selon les données de l’étude HYVET, le traitement par indapamide retard et perindopril permet de réduire la mortalité par accident vasculaire cérébral, mais également la mortalité totale chez les hypertendus de plus de 80 ans. Le nombre de sujets à traiter pour éviter un événement sur deux ans est de 94 pour les accidents vasculaires cérébraux et de 40 pour la mortalité. Le bénéfice du traitement est également net et significatif en termes d’insuffisance cardiaque et d’événements cardio-vasculaires. Le bénéfice du traitement apparaît précocement. Sa sécurité d’emploi est bonne. Dans ces conditions, l’étude HYVET semble montrer qu’il n’existe pas d’âge limite qui interdirait la mise en uvre d’un traitement antihypertenseur. Bien plus, le bénéfice de ce type de traitement est important dans cette population d’hypertendus très âgés. L’idée déjà ancienne selon laquelle le traitement antihypertenseur serait délétère en raison d’un phénomène dit de courbe en J ne semble pas fondée. Il appartiendra aux recommandations de prendre en considérations les résultats de l’étude HYVET pour la décision de traitement et la définition des objectifs thérapeutiques chez les hypertendus très âgés. Vivre plus longtemps et avec une meilleure qualité de vie, telles sont les objectifs que les praticiens peuvent proposer à leurs hypertendus très âgés…
D’après la communication du Pr Jean-Jacques Mourad (hôpital Avicenne, Bobigny)
(1) Beckett NS, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008;358(18):1887-98.
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