L'aspirine n'est pas recommandée en prévention primaire chez les patients à risque cardiovasculaire, a rappelé le conseil scientifique du Collège national des généralistes enseignants (CNGE).
Cet avis intervient quelques jours après que des experts américains de l'US Preventive Services Task Force (USPSTF) ont diffusé leurs nouvelles recommandations - dans une version en cours d'élaboration. L’USPSTF conclut, avec une certitude modérée, que le recours à l’aspirine est associé à un faible bénéfice net en prévention primaire chez des personnes de 40 à 59 ans dont le risque de maladies cardiovasculaires est de 10 % ou plus à 10 ans, et doit donc être envisagé au cas par cas. L’USPSTF considère également, avec une certitude modérée, qu'initier une prise d'aspirine chez les 60 ans et plus n'apporte aucun bénéfice en prévention cardiovasculaire primaire.
Une prescription longtemps recommandée
Dans un article du « BMJ », la journaliste Elisabeth Mahase rappelle que la Food and Drug Administration recommande déjà depuis 2014 de ne plus recourir en routine à l'aspirine en prévention primaire, tout comme les recommandations conjointes de 2019 de l'American College of Cardiology (ACC) et de l'American Heart Association (AHA). Elle souligne également que les recommandations européennes et britanniques vont en ce sens du fait du risque hémorragique.
Néanmoins, comme le souligne le CNGE, la prescription d'aspirine à faible dose (entre 75 et 325 mg/j) a longtemps été préconisée aux niveaux national et international en prévention primaire chez les patients à risque. « L’argumentaire scientifique allégué était que ce principe actif réduisait l’incidence des événements cardiovasculaires ischémiques », explique le CNGE. Néanmoins, ces recommandations ne s'appuyaient pas sur des données suffisamment solides, reposant sur des études dont le critère de jugement principal n'était pas significatif, rapporte-t-il.
Trois essais en défaveur d'une utilisation en routine
Le CNGE détaille ainsi les résultats de trois essais cliniques randomisés contre placebo publiés en 2018 : les trois montrent l'absence de bénéfice de l'aspirine 100 mg/j en prévention primaire en regard du risque hémorragique.
Dans l'étude Arrive, menée auprès de 12 546 patients suivis pendant cinq ans et présentant des facteurs de risque, aucune différence entre le groupe aspirine et le groupe placebo n'a été constatée concernant le critère de jugement principal combinant décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde, angor instable, accident vasculaire cérébral (AVC) et transitoire (AIT), ni sur la mortalité totale. En revanche, l'aspirine était associée à une augmentation significative des hémorragies gastro-intestinales (HR = 2,11).
Dans l'essai Ascend, 15 840 patients diabétiques de type 2 ont été inclus et suivis pendant 7,4 ans. Le critère de jugement principal (décès cardiovasculaire, infarctus, AVC et ajout des AIT en cours d’essai) a été atteint pour l'aspirine, mais sans réduction de la mortalité totale. De plus, « la réduction absolue de 1,1 % du risque d’événements cardiovasculaires dans le groupe aspirine était contrebalancée par une augmentation absolue de 0,9 % des hémorragies graves », rapporte le CNGE.
La dernière étude, Aspree, a porté sur 19 114 sujets âgés d’au moins 70 ans suivis pendant 4,7 ans. Là encore, aucune différence n'a été observée entre le groupe traité par aspirine et celui par placebo en termes d'événements cardiovasculaires cliniques, alors qu'une augmentation significative des hémorragies graves et de la mortalité totale a été constatée.
Un caractère iatrogénique important en prévention primaire
« Compte tenu des résultats observés dans ces trois essais randomisés en double insu de bonne qualité et du surrisque hémorragique, il n’y a pas de place pour l’aspirine chez les patients en prévention cardiovasculaire primaire, qu’ils soient diabétiques ou pas, quel que soit leur âge, et y compris en cas d’artériopathie asymptomatique des membres inférieurs », conclut ainsi le CNGE.
Le collège rappelle le risque annuel d’hémorragie gastro-intestinale, d’AVC hémorragique et d’hospitalisation pour hémorragie en cas de prise d'aspirine au long cours : respectivement 0,7/1 000, 0,3/1 000 et 3,6/1 000, avec un risque augmentant avec l'âge. « Rapportées au nombre de patients traités durablement par aspirine en prévention primaire, ces données suggèrent une iatrogénie importante de l’aspirine dans cette situation et pour un bénéfice clinique incertain », note-t-il.
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