L’apport de l’angioscanner

LE DIAGNOSTIC étiologique de la douleur thoracique aiguë non traumatique aux urgences reste un challenge. Complétant l’ECG, le recours aux marqueurs et à l’imagerie aide à faire le tri, le plus rapidement possible, entre les patients qui bénéficieront d’une hospitalisation et/ou d’une revascularisation et ceux qui peuvent retourner à leur domicile. Parmi les techniques d`imagerie, l’angioscanner coronaire (au moins 64 barrettes) connaît un fort développement depuis quelques années. Il permet de montrer non seulement les sténoses mais aussi les plaques. L’étude de WB Meijbomm et al. (1) réalisée sur 104 patients ayant une douleur thoracique aiguë (dont 53 % avec une élévation de la troponine) a montré la très bonne valeur prédictive négative de l’angioscanner (100 %) en cas de syndrome coronaire aigu sans élévation du segment ST, que le patient soit considéré comme à risque faible ou élevé. L’étude de Hoffman et al, publiée dans le NEJM en 2012, a montré que la réalisation d’un angioscanner chez les patients à faible risque permet, en toute sécurité (aucun décès ni infarctus du myocarde à 30 jours en cas d’angioscanner normal), un taux de retour à domicile de 50 % des patients dans les 8 heures, versus 10 % en cas de prise en charge diagnostique classique aux urgences. Des résultats qui concordent avec ceux rapportés par Litt et al. la même année, sur des patients à faible risque, faisant état d’un taux de retour à domicile de 49 % versus 23 %. Des données à plus long terme sont apportées par l’étude de Hollander et al. (AJR 2 009) sur près de 600 patients à risque faible ou intermédiaire : un an après un angioscanner normal, aucun infarctus du myocarde ou revascularisation n’a été observé, seul un décès d’étiologie discutée a été rapporté.

L’une des critiques faite à cette technique concerne la dose de rayonnements délivrés, qui tend toutefois à s’abaisser avec les nouveaux appareils. Selon l’expérience à l’université d’Erlangen, elle est en moyenne, chez les patients ayant une douleur thoracique aiguë, de 2,6 mSv.

Pour le Dr Stephan Achenbach, l’angioscanner a toute sa place dans le diagnostic différentiel des douleurs thoraciques aiguës s’il est localement accessible et est réalisé par un médecin expert chez un patient bien sélectionné et bien préparé (notamment en rythme sinusal, ‹ 60 battements/mn, sous dérivés nitrés). Les recommandations de la Société européenne de cardiologie sur la prise en charge du syndrome coronaire aigu sans surélévation persistante du segment ST (2) mettent d’ailleurs bien l’accent sur l’importance de l’expertise locale.

D’après la communication du Dr Stephan Achenbach, université d’Erlangen (Allemagne).

(1) Heart 2007;93:1386-92.

(2) European Heart Journal 2011;(32):2099-3054.