Pouls lent
Un homme âgé de 70 ans, jusque-là très actif, ressent depuis peu une fatigabilité anormale dans les efforts de la vie courante, sans autre symptôme inquiétant, ni dyspnée ni douleur thoracique, ni lipothymie. Il a l’impression que « la machine ne suit plus ». Il n’a aucun antécédent pathologique et ne prend donc aucun médicament. L’examen clinique est normal en dehors d’un rythme cardiaque spontanément lent et régulier vers 40/min contre 70/min habituellement ; surtout la fréquence ne s’accélère pratiquement pas en lui faisant faire un petit effort. Ce tableau évoque un trouble conductionnel majeur et impose la pratique d’un ECG.
Quel est votre diagnostic ?
1) Bloc sino-auriculaire complet.
2) Bloc auriculo-ventriculaire du 2e degré.
3) Bloc auriculo-ventriculaire complet du 3e degré.
Réponse
La bonne réponse est la 3. L’ECG montre les faits suivants.
- L’activité atriale est normale avec des ondes P régulièrement espacées à 90/min. Une sur deux est plus ou moins cachée par l’onde T et donc, à aucun moment, il ne manque une activité atriale : cela élimine un bloc sino-auriculaire
- Les QRS sont eux aussi régulièrement espacés mais lents à 40/min et totalement dissociés des ondes P. Les espaces PR varient constamment et un espace PR paraissant « normal » et qui pourrait paraître conduire (type celui précédent le 4e QRS) ne conduit en fait pas ; il s’agit donc d’un bloc complet du 3e degré traduisant une interruption complète de la conduction entre oreillettes et ventricules.
- Les QRS sont fins, témoins d’un relais hissien, situé avant la bifurcation du faisceau de His, ce qui explique que la fréquence cardiaque ne soit pas aussi lente que lors d’un relais plus bas situé à l’étage ventriculaire.
La fatigabilité à l’effort est liée à la baisse du débit cardiaque entraînée par la bradycardie, débit qui reste suffisant au repos mais est incapable de s’élever à l’effort.
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