Rétrospective 2017

Thérapies ciblées et immunothérapies bouleversent le pronostic des cancers

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Publié le 18/12/2017

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Thérapies ciblées
Crédit photo : PHANIE

Bien que les thérapies ciblées soient utilisées dans plusieurs types de cancers (cancer du poumon non à petites cellules, cancer du rein, hémopathies malignes cancer du sein…) elles s’adressent encore, malgré tout, à une minorité de patients.

Par exemple, aujourd’hui, seulement 15 % des cancers bronchopulmonaires métastatiques ont une mutation accessible à une thérapie ciblée : environ 10 % des tumeurs sont EGFR mutées, 4 % ont une translocation ALK et 1 % une translocation ROS, BRAF ou HER2. Le pronostic et la prise en charge de ces tumeurs ont ainsi été complètement transformés, avec moins de chimiothérapies par voie intraveineuse et plus de traitements ciblés per os entraînant moins d’effets secondaires. La survie est passée en quelques années de 12 mois à au moins 3 ans en cas de mutation EGFR. Plusieurs traitements sont désormais disponibles en première ligne dans les tumeurs EGFR mutées : deux ITK de 1^regénération l’erlotinib et le géfitinib ; un ITK de 2^egénération l’afatinib. À la progression, l’osimertinib (ITK de 3^egénération) est indiqué en présence de mutation T790M de l’EGFR (environ 60 % des cas). Récemment, en première ligne, l’osimertinib a démontré une survie sans progression plus longue que l’erlotinib et le géfitinib (étude FLAURA). Chez les patients ayant une translocation ALK, plusieurs options sont possibles : le crizotinib en première ligne, le céritinib en deuxième ligne et deux autres molécules en autorisation temporaire d’utilisation (ATU), le brigatinib et le lorlatinib. De récentes études ont également montré l’intérêt de deux ITK dans le traitement des hépatocarcinomes avancés : le lenvatinib (indiqué dans les cancers thyroïdiens médullaires) et le régorafenib (indiqué dans le cancer colorectal métastatique).

L’immunothérapie en plein essor

Autre avancée thérapeutique considérable de ces toutes dernières années, l’immunothérapie possède une efficacité durable dans certains cancers et chez certains patients. Tout l’enjeu est d’identifier à l’avance les patients qui seront répondeurs. Après avoir révolutionné la prise en charge du mélanome métastatique, l’immunothérapie a révolutionné celle du cancer bronchopulmonaire non à petites cellules, d’abord en 2e ligne. Puis, dans le CBNPC métastatique, elle a fait la preuve de son efficacité en première ligne dans un essai qui a comparé le pembrolizumab (anti-PD-1) à la chimiothérapie de référence chez des patients ayant une forte expression de PDL1 au niveau tumoral (> 50 %, soit 25 à 30 % des cas). Les résultats ont été positifs en termes de survie sans progression (critère primaire d’évaluation) et de survie globale. Le pembrolizumab fait également l’objet d’études dans de nombreuses autres indications : cancer ORL (KEYNOTE-040) et cancer gastrique métastatique (KEYNOTE-059). Dans les cancers de la vessie, le pembrolizumab a été approuvé en Europe dans les carcinomes urothéliaux localement avancés ou métastatiques, chez les patients prétraités ou inéligibles à une chimiothérapie à base de platine. Dans les hépatocarcinomes avancés, le potentiel de l’immunothérapie est également confirmé avec des études ayant testé le nivolumab (anti-PD1) et le durvalumab (anti-PDL-1). D’autres études portent sur la recherche de biomarqueurs. Une déficience du système de réparation de l'ADN « mismatch repair » (MMR) pourrait être un marqueur de réponse à l'immunothérapie par inhibiteurs de PD1 dans les cancers solides, quel qu'en soit le type, comme l’a suggéré une étude américaine de la Johns Hopkins publiée dans « Science ». Si ces résultats se confirment, l’accès aux immunothérapies précoces pourrait être favorisé chez les patients MMR défaillants. Une perspective prometteuse réside aussi dans les associations : combinaison de deux immunothérapies, association de la chimiothérapie à l’immunothérapie… De très nombreuses études sont en cours.

Christine Fallet