VOILÀ QUI ne va pas faciliter le choix d’une chirurgie conservatrice dans le cancer du sein. Une étude britannique montre que près d’une femme sur cinq est réopérée dans les trois mois suivant ce type d’intervention. Et dans 40 % des cas, il s’agit d’une mastectomie. Si la chirurgie conservatrice du sein combinée à la radiothérapie donne d’aussi bons taux de survie que la mastectomie seule dans les cas éligibles, le risque d’exérèse incomplète existe bel et bien. Le taux de réintervention serait plus important pour les carcinomes in situ que pour les carcinomes invasifs isolés, étant respectivement de 29,5 % et 18,0 %. Le fait de réintervenir n’est pas sans grever la morbidité. Non seulement elle compromet les possibilités de chirurgie reconstructrice future et ses résultats esthétiques par rapport à une mastectomie réalisée d’emblée, mais elle est aussi associée à un risque augmenté de récurrences. Sans oublier le stress généré chez ces patientes à l’annonce que le cancer n’est pas totalement maîtrisé et que la guérison est reportée d’autant.
Pour cette étude, l’équipe du Dr Cromwell a utilisé les registres britanniques des NHS trusts. Sur la période allant de mars 2005 à mars 2008, 55 297 femmes ayant un cancer du sein ont été traitées par chirurgie conservatrice au sein de 156 établissements britanniques. Parmi elles, 11 032 (20 %) ont subi au moins une réintervention dans les trois mois, dont 10 212 une seule uniquement. Parmi ces dernières, 5 943 ont eu une chirurgie conservatrice de nouveau et 4 269 une mastectomie. Sur les 45 793 cas de cancers invasifs, une réintervention a été nécessaire chez 8 229 patientes (18,0 %), alors que le phénomène a concerné 2 803 sur les 9 504 (29,5 %) cas de cancers in situ. Les femmes jeunes étaient plus souvent concernées.
L’étude met aussi en lumière une grande diversité des pratiques entre les différents établissements britanniques, ce qui n’est pas sans soulever des interrogations sur l’uniformisation des pratiques au Royaume-Uni, en particulier sur les critères retenus à la fois pour la chirurgie conservatrice et la réintervention.
Le choix de la chirurgie conservatrice dépend de l’extension du cancer, de la taille de la tumeur par rapport à celle du sein, sa localisation et le choix de la patiente. La chimiothérapie préopératoire permet de réduire la taille tumorale afin de permettre la conservation du sein, mais en augmentant légèrement le risque de récidives locales par rapport à la mastectomie. Certaines situations sont plus compliquées, telles que les cancers multifocaux et la co-existence de cancers invasifs et non invasifs. Si les critères sont réunis pour une éventuelle chirurgie conservatrice, le choix final revient à la patiente. Tandis qu’un peu plus de la moitié des patientes préfère la chirurgie conservatrice, ces récents résultats montrent la nécessité de leur donner une information complète sur le risque de réintervention et les résultats cosmétiques attendus.
BMJ 2012;345:e4505 doi:10.1136/bmj.e4505
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