Aujourd’hui, devant une femme qui présente un cancer du sein métastatique qui surexprime HER2, la stratégie adoptée en première ligne est l’association des deux anticorps à la chimiothérapie (docetaxel) pendant quelques cycles puis arrêt de la chimiothérapie et poursuite du traitement avec les deux anticorps. Cette stratégie augmente significativement la survie globale des patientes (1,2). La médiane de survie atteint presque 5 ans.
Un nouveau médicament est porteur d’espoir. Il s’agit du TDM1 (Kadcyla), constitué d’un anticorps (trastuzumab) et d’une molécule de chimiothérapie ciblée (emtansine) ; il est délivré directement au niveau des cellules cancéreuses. L’étude EMILIA (3), randomisée de phase 3, montre que le TDM1 prolonge significativement la survie sans progression des femmes souffrant de cancer du sein métastatique HER2+ ayant déjà reçu un traitement par trastuzumab et un taxane. « Il inaugure une nouvelle génération d’anticorps ciblés, souligne le Pr Jean-Yves Pierga (institut Curie, Paris). Il n’est pas encore validé en situation non métastatique mais s’impose en deuxième ligne de traitement dans le cancer HER2+ métastatique ».
Pas de changement en non métastatique
Le traitement néo-adjuvant repose toujours sur le schéma classique : trastuzumab + chimiothérapie pendant 4 à 6 mois, puis trastuzumab pendant un an après l’intervention. Certes, les résultats de l’étude NEOSPHERE (4) ont montré que l’association du pertuzumab au trastuzumab + docetaxel s’accompagne d’une augmentation du taux de réponses complètes comparativement au trastuzumab + docetaxel chez les femmes porteuses d’un cancer du sein au stade précoce surexprimant HER2. « Cependant, précise le Pr Pierga, l’étude a démontré une augmentation du taux de réponses histologiques complètes mais n’a pas apporté la démonstration du bénéfice de l’association de deux anticorps sur la guérison à long terme. Le standard classique n’a donc pas changé en France ».
L’apport décevant du lapatinib en adjuvant
Enfin, la stratégie qui envisageait l’association du trastuzumab et du lapatinib (inhibiteur des kinases HER1 et HER2) dans le traitement néo-adjuvant des tumeurs non métastatiques, à la suite des résultats de l’essai NeoALTTO (5), n’est également plus d’actualité pour les mêmes raisons (augmentation des réponses complètes mais pas de données sur la survie à long terme).
L’essai de phase 3 GeparQuinto (6) a, quant à lui, conclu que le taux de réponses complètes était plus important avec trastuzumab et chimiothérapie qu’avec lapatinib et chimiothérapie. Chez les patientes opérées, les résultats de l’essai ALTTO présentés lors des congrès américains en juin et du congrès européen en octobre ont montré que le lapatinib n’a pas sa place en traitement adjuvant du cancer du sein HER2+, que ce soit en monothérapie, en association avec le trastuzumab, ou séquentiellement après celui-ci, stratégies n’apportant aucun bénéfice par rapport au trastuzumab.
D’autres résultats avec deux anticorps en traitement adjuvant sont attendus dans les deux ans qui viennent. Rappelons que lorsque les patientes sont opérées d’emblée, le traitement adjuvant repose sur l’association chimiothérapie + trastuzumab pendant un an.
Enfin, dans les petites tumeurs non métastatiques HER2+, un essai de phase 2 dont la publication est très récente (7) a montré l’efficacité de l’association du paclitaxel et du trastuzumab en traitement adjuvant. Cet essai est démonstratif car, sur les 406 patientes incluses, il n’y eut que 12 cas de récidives, dont deux événements métastatiques, sur une période de quatre ans.
Entretien avec le Pr Jean-Yves Pierga, Institut Curie, Paris
(1) Baselga J, Cortés J, Kim S-B, et al. CLEOPATRA Study Group. N Engl J Med. 2012 ;366:109-19
(2) Swain SM, Kim S-B, Cortés J, et al. Lancet Oncol. 2013 ;14(6):461-71
(3) Verma S et al. N Engl J Med. 2012 ;367:1783-91
(4) Gianni L et al. Lancet Oncol. 2012 Jan ;13(1):25-32.
(5) Baselga J et al. Lancet 2012 Feb 18 ;379(9816):633-40
(6) Untch M et al. Lancet Oncology, 2012 Feb ;13(2):135-44
(7) Tolaney SM et al. N Engl J Med 2015;372:134-41
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