La Haute Autorité de santé (HAS) recommande l’introduction, dans le dépistage organisé des cancers du sein, de la mammographie 3D (par tomosynthèse), « à condition qu’elle soit systématiquement associée à la reconstruction d’une image 2D synthétique (3D + 2Ds) », précise-t-elle. L'avis, très attendu, fait suite à une saisine de l’Institut national du cancer (Inca) en 2017.
La tomosynthèse (3D) est une technique de mammographie qui permet d’obtenir un cliché numérique reconstitué en trois dimensions à partir d’images du sein obtenues sous différentes coupes (ou projections). « Depuis 2009, cette technique d’imagerie est largement utilisée en France en dehors du cadre du dépistage organisé, notamment chez des femmes à haut risque de cancer du sein ou dans le cadre de la surveillance d’un cancer diagnostiqué, où elle a démontré des résultats bénéfiques », est-il rappelé. L’Inca a donc saisi la HAS afin qu’elle évalue l’opportunité d’introduire la 3D dans la stratégie de dépistage organisé du cancer du sein.
La HAS a réalisé en 2019 un premier travail d’analyse de la littérature sur la performance de la mammographie par tomosynthèse et publie aujourd’hui le second volet de ses travaux. Ce second volet, fondé notamment sur une méta-analyse réalisée par la HAS, lui permet de se prononcer sur les conditions d’intégration de la mammographie par tomosynthèse dans la stratégie de dépistage organisé du cancer du sein, au regard de ses performances, de sa sécurité et de son efficience.
Association à la reconstruction d’une image 2D synthétique
La HAS a comparé la technique de mammographie classique (2D) à la technique de tomosynthèse (3D) seule, puis à l’association des deux techniques (3D + 2D), et enfin à la technique 3D associée à une reconstruction d’image synthétique (2Ds). Elle a analysé les résultats de ces comparaisons selon plusieurs critères : taux de détection des cancers, sensibilité et spécificité du dépistage, taux de faux positifs, de rappels de patientes pour des examens supplémentaires après mammographie et de cancers de l’intervalle.
« La comparaison entre la 3D et la 2D seules n’a mis en lumière aucune donnée en faveur de l’utilisation de la 3D seule, ni de différence de performance entre les deux techniques », rapporte la HAS. D’autre part, bien que présentant de meilleurs résultats, l’association de la 3D à la mammographie classique (3D + 2D) induit une exposition plus importante aux rayons X, en raison de la double irradiation que ces examens représentent pour les femmes, reproduite tous les deux ans.
Hétérogénéité des pratiques
« Les études concernant la 3D associée à la 2Ds, méthode moins irradiante qui permet aussi la seconde lecture, ont en revanche démontré des résultats encourageants », explique la Haute Autorité. Cette procédure permet « d’améliorer les performances du dépistage organisé, notamment son taux de détection des cancers, sans pour autant augmenter le nombre d’actes d’imagerie et la dose d’exposition », poursuit-elle.
En parallèle du déploiement progressif de la 3D + 2Ds dans le dépistage organisé sur l’ensemble du territoire national, la HAS recommande le maintien de la procédure en cours fondée sur la mammographie numérique (2D).
Par ailleurs, la HAS tient à déplorer « l’hétérogénéité des pratiques professionnelles et des mammographes utilisés dans le cadre du dépistage organisé français (qu’il s’agisse des mammographes 2D ou 3D) », ajoutant à ce sujet se tenir « prête à contribuer à la mise en place de protocoles et à l'élaboration de spécifications cliniques complémentaires ».
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