La Haute Autorité de santé (HAS) se prononce en faveur de l’intégration de l’angiomammographie double énergie dans le bilan diagnostique du cancer du sein, dans des situations précises : lorsque l’IRM mammaire est contre-indiquée ou pour évaluer la taille d’une tumeur dans le cadre du bilan d’extension locorégional ou d’une chimiothérapie néoadjuvante. « Une préconisation dont la mise en œuvre offrirait plusieurs avantages : répondre à des besoins non couverts, raccourcir les délais de prise en charge et atténuer l’anxiété engendrée par l’IRM chez certaines patientes », explique la Haute Autorité.
L’examen d’imagerie utilisé dans le diagnostic initial du cancer du sein est la mammographie éventuellement complétée d’une échographie mammaire. Ces examens sont complétés d’une IRM mammaire avec injection d’un produit de contraste en cas d’impasse diagnostique et quand un complément d’informations s’avère nécessaire dans le bilan d’extension locorégional. « Toutefois, l’accès à cet examen peut être difficile, voire impossible en raison de délais souvent très longs pour obtenir un rendez-vous ou pour diverses raisons liées à la patiente, notamment en cas d’allergie ou d’intolérance aux produits de contraste, du port d’un dispositif médical métallique ou de claustrophobie », est-il souligné dans un communiqué.
Une technique qui fait ses preuves
L’angiomammographie est un examen d’imagerie qui peut être réalisé avec l’appareil de mammographie auquel est ajouté un module, et qui combine la mammographie numérique standard à une injection de produit de contraste iodé. Le principe est fondé sur la recombinaison de deux images : un cliché de haute énergie, qui permet d’obtenir les informations sur les structures vascularisées (prise de contraste iodée), et un cliché de basse énergie (comparable à celui d’une mammographie classique) pour les informations morphologiques. La soustraction numérique permet de mettre en évidence les structures hypervascularisées.
Devant la nécessité de disposer d’une imagerie de contraste chez les patientes ayant une contre-indication pour l'IRM et en l'absence d'alternative (besoin non couvert), la HAS considère que l’angiomammographie peut être utilisée : en cas d’impasse diagnostique après des examens d’imagerie conventionnelle non concluants ; dans le cadre d’un bilan d’extension locorégional (détection de lésions additionnelles qui n’auraient pas été repérées dans le bilan initial, évaluation de la taille tumorale en cas de doute) ; pour évaluer la taille de la tumeur dans le cadre d’une chimiothérapie néoadjuvante.
Évaluer la taille de la tumeur
La HAS estime également que l'angiomammographie peut avoir un intérêt dans des situations en l’absence de contre-indications à l’IRM. Alors qu'il semble y avoir une bonne concordance entre les mesures des tailles des tumeurs par angiomammographie et par IRM mammaire, la Haute Autorité considère que « cet examen peut être utilisé pour évaluer la taille d’une tumeur dans le cadre d’un bilan d’extension locorégional (en cas de doute sur les examens initiaux ou de risque de mauvaise estimation) et d’une chimiothérapie néoadjuvante ». Substituer une angiomammographie à l'IRM peut offrir de nombreux avantages organisationnels, tant pour les patientes que pour les professionnels de santé : délai d’accès plus court ; « unité diagnostique » ; examen moins long, moins anxiogène et plus confortable ; lecture et interprétation des clichés simplifiées.
En revanche, chez les femmes qui ne présentent aucune contre-indication à l’IRM, la HAS ne valide pas, au vu des données existantes, le recours à l’angiomammographie pour détecter des lésions additionnelles dans le cadre du bilan d’extension locorégional ou dans les situations d’impasse diagnostique.
La HAS appelle à confirmer la performance diagnostique, l'utilité clinique et la place de l’angiomammographie dans la stratégie diagnostique dans des études cliniques plus robustes. L'agence préconise également de mettre en place un registre national de recueil des données afin de mesurer l’impact de cet examen sur la décision de stratégie thérapeutique.
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