Vessie métastatique : une association confirmée
Dans le cancer de la vessie, l’étude EV-302 avait suggéré, à l’ESMO 2023, qu’une prise en charge de première ligne comportant de l’enfortumab-vedotin, un anticorps conjugué, associé à du pembrolizumab permettait de doubler l’espérance de vie des patients atteints de cancer de la vessie avancé et métastatique, par rapport à la chimiothérapie classique. Si bien que cette association semblait d’ores et déjà devoir devenir le traitement de référence de ce cancer. « En France, un accès précoce a été ouvert dès l’été 2024 dans cette indication », rappelle la Dr Natacha Naoun, oncologue médicale à l’Institut Gustave Roussy (Villejuif).
Cette année à l’Asco-GU, le suivi à plus long terme des participants de l’essai confirme l’intérêt de ce schéma sur la survie globale. « Reste à savoir dans quelle mesure cette actualisation des données permettra un remboursement de droit commun de cette association », note l’oncologue.
Un biomarqueur dans le rein ?
Citons par ailleurs des données sur de potentiels nouveaux biomarqueurs pronostiques dans le cancer du rein. À l’heure actuelle, seuls l’hémogramme, la calcémie et l’état clinique — peu modernes mais jusqu’à présent indétrônés — sont pris en compte dans le score iMdc pour estimer le pronostic.
À l’Asco-GU 2024, des investigations consacrées à l’identification de nouveaux marqueurs avaient fait parler d’elles. Cette année, des études ancillaires de divers essais anciens — positifs ou négatifs — ont été présentées dans cette même idée. Un biomarqueur potentiel émerge : la KIM-1 sanguine (kidney injury molecule-1), dont des taux sanguins élevés avant le traitement semblent corrélés à mauvais pronostic. Et, au contraire, une réduction de la concentration de la molécule trois semaines après le début de l’immunothérapie semble liée à une meilleure survie.
Prostate métastatique : des questions restent en suspens
« D’autres essais ont été mis en avant à l’Asco-GU, mais ils ne devraient pas changer drastiquement les pratiques cliniques — ou du moins ils ne répondent pas à toutes les questions qui demeurent en suspens », note la Dr Naoun. C’est le cas de l’essai Talapro-2, qui a évalué, chez des patients atteints d’un cancer de la prostate métastatique résistant à la castration, naïfs d’antiandrogéniques, et recrutés quel que soit leur statut BRCA, l’association d’une hormonothérapie par enzalutamide et d’un inhibiteur de Parp, le talazoparib. Soit un traitement déjà indiqué chez les patients présentant un adénocarcinome prostatique métastatique résistant à la castration. Cette association a été comparée à une hormonothérapie seule par enzalutamide. Hormis chez les patients présentant un BRCA muté, chez qui le traitement fait une vraie différence, résultat s’avère plutôt neutre. « Dans Talapro-2, la différence d’efficacité par rapport à l’hormonothérapie n’est pas aussi importante chez les patients présentant un BRCA non muté », résume la Dr Naoun, peu surprise. Car, selon l’oncologue, le rationnel sous-tendant cette étude s’avérait peu clair, la thérapie ciblée étant spécifiquement dirigée contre les altérations des mécanismes de réparation de l’ADN. « Pourquoi le traitement fonctionnerait-il en cas d’absence de ce type de mutations ? »
De plus, la population visée par l’étude apparaît de plus en plus rare en pratique. « L’étude a recruté des patients encore non exposés à l’hormonothérapie de nouvelle génération (Arpi) à un stade métastatique. Ils sont de moins en moins nombreux », note la Dr Naoun, qui attend finalement surtout les résultats de Talapro-3, centré sur un public plus représentatif de la patientèle actuelle, en phase de sensibilité à la castration.
Chirurgie d’emblée dans le séminome de stade 2
Autre étude qui ne changera pas les pratiques en profondeur : l’essai clinique Cotrims, consacré à la prise en charge du cancer du testicule et, plus précisément, le séminome de stade 2 (avec présence de ganglions rétropéritonéaux). Alors que, dans cette maladie rare mais de très bon pronostic, la prise en charge consiste aujourd’hui le plus souvent en une chimiothérapie suivie d’une simple surveillance, ce travail a testé une chirurgie d’emblée.
Les résultats sont présentés comme plaidant en faveur de cette seconde option. « Mais l’étude n’était pas randomisée, n’incluait pas de bras contrôle, n’a inclus que 34 patients, et a donné lieu à davantage de rechutes en dehors du champ opératoire qu’avec la chimiothérapie », nuance la Dr Naoun. L’oncologue s’interroge aussi sur le rapport bénéfices/risques d’une telle prise en charge. Car un tel protocole conduirait à « opérer des patients qui à l’heure actuelle n’auraient pas eu à subir de chirurgie ». Et ce, alors même que la chimiothérapie — de plus en plus désescaladée — apparaît moins délétère pour la fertilité que la chirurgie.
Entretien avec la Dr Natacha Naoun, oncologue médicale à l’Institut Gustave Roussy (Villejuif)
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