LE BESOIN D’APPRÉCIATION de la réponse au traitement en cancérologie est surtout apparu ces dernières années avec la nouvelle catégorie de médicaments formée par les thérapies ciblées et les antiangiogéniques, car ces traitements ont modifié la survie des patients, mais sans pour autant avoir d’effet notable sur la taille de la tumeur, ce qui n’est pas sans poser problème au radiologue.
De nouveaux points de repère à trouver.
« Hormis quelques cas pour lesquels il existe des marqueurs biologiques, l’imagerie – scanner avec injection le plus souvent – est le principal critère d’appréciation de l’efficacité d’un traitement en cancérologie. Or, avec ces nouveaux médicaments qui donnent très peu de modifications de taille de la tumeur – par opposition à la chimiothérapie classique qui fait fondre la tumeur – le radiologue ne dispose pas des points de repère classiques, explique le Dr Laure Fournier (HEGP, Paris). On considère, de façon arbitraire, qu’il y a une réponse au traitement si la tumeur diminue de 30 %, qu’il y a une reprise si la tumeur grossit de 20 % (critères Response Evaluation Criteria in Solid Tumors ou critères RECIST) et qu’entre les deux, le cancer est stable, ce qui représente parfois les trois-quarts des patients. D’autres limites sont que les seuils choisis (– 30 % pour la réponse et + 20 % pour la progression) l’ont été arbitrairement, sans faire l’objet d’une validation. En outre, ces critères sont mal adaptés pour l’évaluation de certains organes (foie, os) et de certains traitements. La grande question est donc de savoir comment il est possible d’évaluer tous ces patients. Plusieurs pistes sont à l’étude : l’évolution de la densité de la tumeur au scanner ou encore la façon dont évolue dans le temps la taille de la tumeur sur des courbes réalisées à intervalles réguliers. Le degré de la pente ascendante ou descendante ainsi obtenue est effectivement un indicateur intéressant car une tumeur qui grossit à toute petite vitesse n’a évidemment pas le même sens qu’une tumeur qui grossit plus vite. Et ces indications n’ont d’intérêt que lorsqu’elles sont prises en compte de façon globale, au même titre que la clinique, etc. ».
Encore des champs à explorer.
Ces critères sont pris en défaut dans les lésions osseuses qui ne peuvent pas être mesurées en raison de leur forme parfois lytique, mixte ou condensante et par le passage possible de la première forme vers la deuxième sous traitement, etc. Autres champs pour lesquels l’évaluation de l’efficacité est difficile : les lésions traitées par thérapie focale comme la radiofréquence, la radiothérapie ou la cryothérapie, qui entraînent une cicatrice définitive plus grande que la lésion initiale ! Dans ce cas, il est évident que les critères de taille ne veulent plus rien dire…
«Lorsque les critères de taille ne fonctionnent pas, l’imagerie fonctionnelle – comme la consommation de glucose avec le Pet-scan – pourrait être intéressante (une fois la phase inflammatoire passée), la reprise d’une grosse consommation pouvant témoigner d’une reprise du processus tumoral. Sont également à l’étude les méthodes pour développer l’imagerie de perfusion, qui consistent à injecter un produit de contraste tout en prenant des images répétées de l’organe étudié afin d’apprécier à quelle vitesse le produit de contraste rentre dans la lésion et combien de temps il y reste, ce qui donne une indication sur la vascularisation de la tumeur. Cette technique est toutefois encore en cours d’évaluation. Finalement, il est difficile de définir des critères qui soient adaptés à tous les cancers et toutes les thérapies. L’avenir est-il à des critères généraux avec des limites connues et maîtrisées, ou à de multiples critères spécifiques à chaque situation clinique ? Ce sera à la communauté d’imagerie d’y répondre », conclut le Dr Fournier.
Entretien avec le Dr Laure Fournier, service de radiologie, hôpital européen Georges Pompidou et laboratoire de recherche en imagerie, université Paris Descartes.
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