« C’est en minutes que se compte le rétablissement des paramètres hémodynamiques, prévient le Pr Marc Leone (APHM). Chaque minute perdue est une perte de chance pour un patient en état de choc hémorragique, la mortalité augmentant avec le retard à la prise en charge. On trouve certains cut-off dans la littérature, mais ils sont très variables d’une étude à l’autre. Il faut interrompre le plus tôt possible la triade létale coagulopathie, hypothermie et acidose, en identifiant et en arrêtant le saignement, et en transfusant globules rouges, plasma et plaquettes. » On s’oriente maintenant vers la transfusion en préhospitalier. En effet, si l’échographie thorax, abdomen, bassin peut être pratiquée dans tous les centres habilités à recevoir des patients traumatisés, on dispose maintenant d’appareils portables pour la réaliser en préhospitalier, mais leur utilisation est encore assez débattue du fait du risque de perte de temps.
Une première analyse permet de déterminer si le patient peut être transporté au scanner corps entier sans risques supplémentaires. Sinon, il est directement amené soit au bloc opératoire pour un geste d’hémostase en urgence soit en radiologie pour une embolisation, le délai entre le début de l’hémorragie et l’arrêt du saignement influant fortement sur le pronostic.
Triage préhospitalier
Le blessé doit être envoyé le plus rapidement possible vers un centre de niveau I, ou trauma center, défini par un plateau technique et une équipe de chirurgie, d’anesthésie-réanimation, de radiologie, pour diagnostic et embolisation. S’il se trouve à plus d’une demi-heure par voie terrestre ou par hélicoptère d’un centre de ce type, il sera orienté vers le centre plus proche adapté à sa lésion, de niveau II généralement, quitte à être transporté ultérieurement vers un centre de niveau I. Pour le Pr Leone, « l’obsession, c’est l’arrêt du saignement ».
Divers scores, comme les critères de Vittel et le M-GAP, permettent d’améliorer le triage préhospitalier des victimes de traumatisme. On dispose de recommandations nationales comme celles de la Sfar sur la réanimation du choc hémorragique (1). D’autres sont en cours d’élaboration par la Sfar et la SFMU pour la prise en charge du trauma en général. Au niveau régional, des recommandations ont été établies sous l’égide des ARS, avec par exemple en région Paca des bonnes pratiques fondamentales détaillant toutes les étapes de la prise en charge depuis l’accident jusqu’à la fin des premières vingt-quatre heures (2).
« On a fortement progressé sur l’hémostase mécanique, grâce à des outils simples comme les ceintures pelviennes, et sur l’embolisation, de même que sur la communication au sein des équipes. Des recherches sont en cours sur l’utilisation du plasma lyophilisé en préhospitalier. On sait maintenant qu’il faut transfuser autant de plasma que d’hématies, mais, selon le Pr Marc Leone, on a encore une grande marge de progression. »
Il faut interrompre le plus tôt possible la triade létale coagulopathie, hypothermie et acidose
Entretien avec le Pr Marc Leone, chef du service d’anesthésie-réanimation de l’hôpital Nord (APHM)
(1) Duranteau J. Recommandations sur la réanimation du choc hémorragique. Anesth Reanim. 2015 Feb;1(1):62-74. En ligne : http://sfar.org/recommandations-sur-la-reanimation-du-choc-hemorragique/
(2) Bonnes pratiques fondamentales de l’ORU Paca (observatoire régional des urgences en région Paca) sur le choc hémorragique et la prise en charge préhospitalière et hospitalière des traumatisés sévères :
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