Après un arrêt cardiaque sans sus-décalage du segment ST, est-il nécessaire de réaliser la coronarographie immédiatement comme il est recommandé de le faire en cas de sus-décalage ? À cette question controversée, l'étude néerlandaise COACT répond que non dans « The New England Journal of Medicine ».
Cette étude randomisée chez 552 patients ayant eu un arrêt cardiaque sans signe d'infarctus du myocarde (IDM) avec sus-décalage ST montre que la survie à 90 jours était de 64,5 % (n = 176/273) dans le groupe stratégie immédiate et de 67,2 % (n = 178/265) dans le groupe stratégie retardée.
Les résultats ont surpris les auteurs, qui voulaient combler le manque de données sur la question et tester la supériorité de la stratégie immédiate par rapport à une stratégie retardée. Jusqu'à présent, les recommandations internationales indiquaient clairement dans cette situation de préférer la coronarographie immédiate chez « des sujets sélectionnés ».
Dans le protocole, il était défini que la coronarographie devait être réalisée dès que possible et dans les 2 heures suivant la randomisation dans le groupe immédiat et après récupération neurologique (en général après la sortie d'unité de soins intensifs) dans le groupe retardé. Dans l'étude, le temps médian de l'arrêt à l'angiographie s'est avéré de 2,3 heures dans le groupe immédiat et de 121,9 heures dans le groupe retardé.
Une sélection des patients remise en question
La question de la sélection des patients semble centrale. C'est ainsi que les auteurs expliquent leurs résultats surprenants de même que les deux urgentistes de Philadelphie qui ont titré leur éditorial « Le bon timing ou les bons patients ? ». Les auteurs font d'abord remarquer que la nature observationnelle des précédentes études a pu s'accompagner d'un biais de sélection, faisant préférer la stratégie immédiate pour les patients ayant un meilleur pronostic.
Surtout, il s'avère que la majorité des patients présentaient des lésions coronaires stables. « Les occlusions thrombotiques étant constatées chez seulement 5,0 % des patients », relèvent les auteurs, à l'unisson avec les éditorialistes. Les premiers rappellent ainsi que « L'intervention percutanée coronarienne est associée à de meilleurs pronostics chez les patients avec une occlusion coronaire thrombotique aiguë mais pas chez les patients ayant une maladie coronarienne stable ». Ces résultats sont donc concordants avec l'absence de bénéfice à la coronarographie immédiate observée chez les patients ayant eu un IDM sans sus-décalage mais sans arrêt cardiaque.
Des essais à venir
De plus, l'étude révèle que le groupe stratégie immédiate a mis plus de temps à obtenir les objectifs de température corporelle (5,4 heures en médiane) par rapport au groupe stratégie retardée (4,7 heures). Ce critère, qui est une priorité pour la réanimation, a pu influer sur le pronostic final, font valoir auteurs et spécialistes. Dans l'essai, la majorité des décès étaient dus aux lésions neurologiques (≥60%) plutôt que d'origine cardiaque.
L'étude COACT ne veut pas avoir le mot de la fin. Les éditorialistes sont de cet avis, même s'ils reconnaissent que « pour la majorité des patients dans le coma qui ont eu un arrêt cardiaque sans signe d'IDM avec sus décalage ST, la coronarographie n'est pas nécessaire immédiatement ». Les éditorialistes appellent à personnaliser les stratégies et rappellent que deux essais évaluant le moment optimal pour l'examen après un arrêt cardiaque sont en cours, les études ACCESS et DISCO.
JS Lemkes et al. NEJM. DOI:10.1056/NEJMoa1816897
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