En novembre dernier, le gouvernement dévoilait une série de 20 mesures pour « améliorer » sa politique migratoire. Parmi elles, un durcissement des conditions d’accès à la Protection universelle maladie (Puma) et à l’Aide médicale d’État. Très critiquées par les associations, ces évolutions suscitent également de vives inquiétudes chez les généralistes qui accueillent au quotidien ces populations précaires.
« Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. » Ce principe déontologique tiré du serment d’Hippocrate serait-il, en 2020, plus difficile à suivre que jamais ? De nombreux omnipraticiens sont amenés à prendre en charge des populations fragiles – migrants, demandeurs d’asiles, patients précaires… – et s’inquiètent de leurs difficultés grandissantes d’accès aux soins. En septembre dernier, 805 médecins ont signé une tribune dans le JDD pour demander le maintien de l’Aide médicale d’État (AME). « Une limitation du dispositif serait une catastrophe en termes de santé publique et d’organisation de notre système sanitaire », prévenaient les signataires. Et pour cause. À la sortie de l’été, l’avenir de cette aide destinée aux étrangers en situation irrégulière sans titre de séjour, et qui bénéficie à quelque 300 000 personnes en France, était dans le viseur du gouvernement. Le président de la République, Emmanuel Macron, souhaitait en effet faire de la question de l’immigration une priorité de sa rentrée politique.
Il existe déjà des retards de prise en charge
« Dans les centres de santé, nous accueillons beaucoup de bénéficiaires de l’AME, surtout des mineurs non accompagnés. Ce sont souvent des patients de 15 ans avec des hernies discales car ils ont énormément marché. Ils ont besoin d’un suivi psychologique (traumatismes, violences) et peuvent souffrir de pathologies infectieuses (tuberculose, hépatite B…) à gérer rapidement. Il nous sera difficile de les renvoyer s’ils n’ont pas de droits. Va-t-on devoir les orienter vers les Pass, associations, centres pour migrants déjà saturés ? Non, nous les prendrons quand même en charge, mais qui va payer les frais éventuels de médicaments ou d’examens ? On n’imagine pas comment gérer ces restrictions. C’est humainement compliqué. »
Dr Hélène Colombani, généraliste à Nanterre (92) et présidente de la Fédération nationale des centres de santé
Restrictions pour l’AME
Un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) et de l’Inspection générale des finances (IGF), commandé avant la pause estivale, avait d’ailleurs entraîné la mobilisation de nombreuses associations dénonçant une attaque frontale des droits des plus démunis. Les conclusions des experts, dévoilées début novembre, n’ont pas rassuré. L’Igas et l’IGF affirment dans ce document que la migration pour soins « n’est clairement pas un phénomène marginal » et formulent une quinzaine de propositions contre la fraude et les abus. Certaines seront directement reprises dans la feuille de route du gouvernement « pour améliorer notre politique d’immigration, d’asile et d’intégration », dévoilée par le Premier ministre Édouard Philippe le 6 novembre, dans le cadre du comité interministériel sur l’immigration.
Dans cette série de 20 mesures figure l’instauration d’un délai de trois mois de résidence en France à partir de l’expiration du visa ou du titre de séjour pour obtenir l’AME. L’accès au panier de soins sera également revu. « Pendant plusieurs mois à compter de l’entrée d’un bénéficiaire dans le dispositif AME (cette durée sera définie par décret), un certain nombre de soins et prestations programmés et non urgents ne seront plus pris en charge, sauf sur dérogation accordée par la CPAM », précise le gouvernement, citant en exemple la pose de prothèse de genou ou de hanche, l’opération de la cataracte, la chirurgie bariatrique, les soins de kinésithérapie ou encore les transports sanitaires. Une demande d’accord préalable auprès de la CPAM sera ainsi demandée pour réaliser ces soins « non urgents ».
Si le décret d’application qui doit établir la liste des soins soumis à dérogation pour l’AME n’est pas encore paru au Journal officiel, un autre texte réglementaire modifiant les conditions d’affiliation à la Protection universelle maladie (Puma, ex-CMU) a été publié en décembre dernier. Il prévoit la mise en place d’un délai de carence de trois mois pour les demandeurs d’asile. Pendant ce délai, seuls les soins urgents seront pris en charge. Enfin, la durée de maintien des droits pour les ressortissants étrangers dont le titre de séjour a expiré passe de 12 à 6 mois, et les ressortissants faisant l’objet d’une obligation de quitter le territoire français (OQTF) définitive perdront leurs droits. Le gouvernement prévoit par ailleurs la mise en place de « parcours santé » pour les primo-arrivants, comprenant notamment un « rendez-vous santé » dans les quatre mois suivant l’arrivée en France. Pas de quoi rassurer soignants ni associations engagées pour l’accès aux soins des plus démunis.
Ces mesures vont à l’encontre de notre éthique
« Pour justifier une loi plus dure, l’exécutif a mis en avant les économies à réaliser et la lutte anti-fraude – l’IGAS parlait même de tourisme médical pourvoyeuse d’AME. Cela relève du fantasme. Je n’ai pas l’impression de prodiguer des soins inutiles ni de faire des prescriptions superflues. Des barrières existent déjà pour ces patients à qui des structures refusent l’accès aux soins, ou qui sont remboursés à 15 % pour les traitements en optique et en dentaire. La prise en charge tardive représentera un surcoût à long terme. Car les patients qui arrivent en France consultent tardivement alors qu’ils auraient besoin de vaccins ou sont porteurs de maladies contagieuses. Ces mesures vont à l’encontre de notre système solidaire et notre déontologie. »
Dr Laure Dominjon, présidente de ReAGJIR et médecin remplaçante à Vitry-sur-Seine (94)
Mobilisation des professionnels
Dans la foulée des annonces, le Conseil national de l’Ordre des médecins (Cnom) a mis en garde le gouvernement « sur les risques d’une telle décision en matière de santé individuelle et de santé publique ». « Les médecins ont besoin d’explications. Seront-ils contraints, demain, de refuser de soigner cette population ? », s’interroge l’institution. À l’occasion de la journée internationale des migrants le 18 décembre, 61 organisations, dont des syndicats de médecins généralistes (MG France, SMG, Reagjir et SNJMG), ont également tiré la sonnette d’alarme, demandant au gouvernement de ne pas restreindre l’accès aux droits des personnes étrangères vulnérables. « Ces décisions transformeront encore un peu plus l’accès aux soins en un parcours du combattant et feront peser une pression supplémentaire sur les équipes hospitalières, les centres de santé associatifs, les caisses d’assurance maladie et les finances publiques », estiment les signataires de ce communiqué.
Début janvier, 25 experts de l’immigration et de l’asile ont fait des propositions pour une politique « plus efficace, plus juste et plus objective ». Sur la santé, ils proposent notamment de « fondre l’AME dans la Puma afin d’éviter les effets de cristallisation qui résultent de l’existence d’un dispositif spécifiquement conçu pour les étrangers en situation irrégulière ». Une idée également défendue dans le rapport 2019 du Défenseur des droits. « La fusion des dispositifs présenterait des avantages, pour les professionnels de santé – simplification des démarches et réduction des délais de remboursement – mais aussi pour les CPAM, en réduisant les coûts administratifs liés à la gestion des deux dispositifs parallèles. Elle faciliterait l’accès à la médecine de ville des actuels bénéficiaires de l’AME (…) », estime le rapport.
Nous, généralistes, paierons les conséquences de ces décisions
« À Médecins du Monde, nous sommes inquiets de l’évolution de la loi, qui va davantage priver de soins des personnes déjà livrées à elles-mêmes. Il faut des mois avant qu’elles voient un généraliste : le temps d’accéder à la plateforme de demande d’asile, de s’enregistrer à la préfecture, de trouver où et comment consulter… Le gouvernement n’a pas supprimé l’AME mais la demande d’accord préalable auprès des CPAM va créer énormément de complexité administrative. On nous fait déjà remplir des papiers pour les faire héberger, l’OFII (Office français de l’immigration et de l’intégration) nous envoie des patients en leur disant « votre médecin peut faire quelque chose pour vous ». Ces restrictions d’accès aux soins ne sont pas dignes de notre démocratie. Nous, toubibs, allons payer les conséquences de ces décisions. »
Dr Carine Rolland, généraliste à Nantes (44) et Médecins du monde
Agnès Buzyn s’est pliée aux demandes du chef de l’État
Les mesures engagées par le gouvernement pour contrôler et restreindre les aides pour les étrangers inquiètent donc autant qu’elles exaspèrent. La ministre de la Santé, Agnès Buzyn, semblait elle-même peu acquise à ce durcissement réglementaire – elle avait défendu publiquement l’AME à plusieurs reprises – mais s’est pliée au jeu politique et aux demandes du chef d’État. Les défenseurs de l’AME estiment que le débat n’est pas dans la lutte contre les fraudes et dépenses liées à l’AME (1 milliard d’euros par an soit 0,6 % des dépenses publiques de santé, avec une augmentation de 1,4 % par an ces cinq dernières années). L’Irdes évalue en effet un taux de non-recours à cette aide de l’État à 49 %. Sans ces mesures, le système solidaire français était donc encore loin de garantir l’accès à la santé pour tous. Le discours engagé du président de l’Académie de médecine, Pr Jean-François Mattei, prononcé la semaine dernière lors d’un colloque sur les inégalités sociales de santé, résume bien cette situation : « Les migrants, dès lors qu’ils séjournent sur notre sol, devraient être pris en charge sur le plan sanitaire. Notre système de santé ne pourra pas se contenter d’un transfert tacite et durable de sa responsabilité sur les seules associations caritatives et humanitaires. Il y a plus d’un siècle, Rudolf Virchow (médecin pathologiste et homme politique allemand, l’un des fondateurs de l’anatomie pathologique moderne, NDLR) disait : "les médecins sont les avocats naturels des pauvres et une part non négligeable des problèmes sociaux tombe sous leur juridiction." Cela reste vrai aujourd’hui. »
Devra-t-on jouer aux flics et demander aux patients leurs papiers ?
« 45 % de ma patientèle est en CMU et en AME. Je suis donc très concernée. Premièrement, les gens en situation régulière n’auront plus que 6 mois, au lieu de 12, de délai de prolongation des droits. On va se retrouver avec des personnes en France depuis longtemps, avec des pathologies chroniques, qui, du jour au lendemain, seront sans droits et sans soins. De même pour les patients qui recevront une obligation de quitter le territoire français et dont les droits vont s’arrêter. En consultation, nous ne saurons pas quels sont leurs droits à l’instant T. Sera-t-on payé, devra-t-on jouer aux flics et leur demander leurs papiers ? Quid des demandeurs d’asile avec un visa de tourisme de 3 mois ? Pour avoir l’AME, il faut 3 mois de séjour irrégulier, ce qui reporte à 6 mois l’accès à un généraliste. Or, je vois des personnes dans un état lamentable. Vont-ils devoir se diriger aux urgences ? »
Dr Agnès Gianotti, vice-présidente de MG France et généraliste à la Goutte d’Or (Paris 18e)