Thomas Fatôme : « Je souhaite que l'Assurance-maladie puisse soutenir l'attractivité de la médecine libérale »

Merci de cette invitation et très heureux de vous accueillir à la porte de Montreuil, à l'Assurance-maladie pour ce chat.

Les mesures tarifaires s'appliquent avec un délai de six mois après la publication de l'avenant et donc cela veut dire 1er avril 2022.
La CNAM va engager, notamment avec les délégués de l'Assurance-maladie et ses canaux de communication par mail et internet, une campagne d'information et d'explication pour les médecins libéraux sur l'ensemble des aspects de l'avenant 9. Cette campagne démarrera au 1er trimestre 2022 en amont des mesures tarifaires.
S'agissant des cotations d'urgence et des IK, il y a eu des dérogations sur ces sujets-là dans le cadre du Covid et nous souhaitons dans le cadre des travaux préparatoires à la prochaine convention faire le point avec les syndicats médicaux sur ces différents sujets ; notamment liés aux déplacements et visites à domicile.

L'avenant 9 comporte notamment un volet important sur le numérique en santé, qui doit vous permettre dans les échanges avec le patient et vos confrères de simplifier par exemple les échanges d'informations et votre exercice quotidien.
Prenons par exemple le sujet de la messagerie de santé entre votre patient et vous. Si vous le souhaitez, vous pourrez ouvrir ce canal de communication avec votre patient et simplifier là aussi votre exercice quotidien.
Je sais aussi que des dérogations mises en oeuvre pendant la crise, notamment sur l'allègement des pièces justificatives liées aux flux de facturation (flux dégradés), ont été, à juste raison, très bien reçues par les médecins libéraux. Nous ferons des propositions à nos partenaires conventionnels dans les prochaines semaines pour expérimenter une forme de pérennisation de ces allègements.

D'abord, elles seront volontaires. Si nous souhaitons qu'un nombre important de médecins participent au SAS, ils restent totalement libres de le faire ou non.
Ensuite, ce qui est demandé aux médecins participant au SAS n'est pas d'ouvrir leur agenda systématiquement au public et de façon exhaustive. Ce qui est demandé, et permet de déclencher des rémunérations complémentaires au titre du forfait structure, c'est d'ouvrir soit au public, soit aux régulateurs du SAS un créneau de 2 heures par semaine. C'est très important pour la réussite du SAS mais aussi de bien mesurer que cette ouverture d'agenda est très limitée, et qu'elle peut se faire selon le souhait du médecin, soit au grand public, soit au régulateur, soit aux deux.

Le tarif de 90 euros de l'heure s'applique pour le SAS pour la journée, les tarifs pour la régulation de la permanence des soins ambulatoires (PDSA) ne sont pas modifiés puisque la PDSA vient sur une période complémentaire à celle couverte par le SAS (la nuit et le week-end). Des tarifs de la PDSA qui restent logiquement supérieurs à ceux pratiqués dans la journée.
Vous avez bien noté que ce tarif de 90 euros de l'heure inclut en plus la prise en charge des cotisations sociales et il est important d'intégrer cet élément quand on compare avec les tarifs de régulation en journée pratiqués dans certains territoires (qui n'incluent pas cette prise en charge de cotisations).

Nous allons diffuser dans les prochaines semaines un mode d'emploi sur ces 20 %. Nous commencerons à vérifier ce respect de cette règle au début de l'année 2023 pour avoir une année civile entière en 2022. Aujourd'hui les médecins généralistes libéraux font en moyenne 5 % de leur activité en téléconsultation, et donc le plafond de 20 % laisse une assez large marge de développement à cette activité.
Par ailleurs, nous considérons avec les syndicats signataires de l'avenant qu'il est important de maintenir une place très majoritaire à l'activité de consultation en présence du patient.

La valorisation des médecins de secteur 2 Optam se fait par d'autres leviers tarifaires, notamment une prime. Et donc, il est logique de ne pas ajouter à cette prime une exonération de charges.

Le groupe de travail sur la téléconsultation a d'ores et déjà commencé à travailler avec les syndicats médicaux. Il a notamment démarré ses travaux sur le seuil des 20 % et la charte qualité sur la téléconsultation. Il va rapidement aborder le sujet de la consultation par téléphone et plus largement des autres modes de relations, notamment numériques, entre les médecins et les patients, comme le prévoit l'avenant 9.

Je ne vais pas préjuger des résultats du groupe de travail. Il est certain que, pendant la crise du Covid, la consultation par téléphone a rendu des services importants à la fois aux patients et aux médecins. Mais comme indiqué à l'instant, la relation médecin-patient en présentiel devrait logiquement rester la référence.

Tous les jours, les médecins généralistes notamment font des soins non programmés (SNP) soit avec leur patientèle, soit avec des patients qui ne les ont pas choisis comme médecins traitants. Cela fait partie je crois de la mission des généralistes et de leur pratique quotidienne.
Avec le SAS, nous avons souhaité construire un système complémentaire qui s'adresse notamment aux patients qui vont aux urgences alors même que cela n'est pas justifié. Ce qui implique une organisation ad hoc, c'est-à-dire une régulation qui permet d'adresser ces patients à des médecins généralistes volontaires pour les recevoir, ce qui justifie des rémunérations spécifiques.

Avec l'avenant 9, nous avons souhaité fortement revaloriser la visite à domicile pour les personnes âgées de plus de 80 ans en ALD, qui passe de 35 à 70 euros ; et ce quatre fois par an dans une logique de suivi des malades chroniques âgés. C'est une étape importante pour revaloriser la visite à domicile avec un angle clairement assumé d'accompagner les médecins et d'aider au maintien à domicile des personnes âgées.
Nous aurons dans le cadre de la prochaine convention médicale, que nous commencerons à négocier à l'automne 2022, à voir si nous devons aller plus loin pour accompagner les médecins dans ces déplacements à domicile.

Dès le début des négociations de l'avenant 9, j'ai eu des échanges réguliers avec SOS Médecins sur ces sujets à l'automne 2020 et en juillet 2021. Les médecins SOS font un travail indispensable à l'accès aux soins dans beaucoup de territoires où ils sont implantés. J'ai eu l'occasion de le dire très clairement aux représentants de SOS Médecins à plusieurs reprises.

Nous avons fait, en lien avec les équipes du ministère de la Santé, des propositions aux représentants de SOS et aux syndicats médicaux pour revaloriser les tarifs des forfaits de la PDSA. Nous poursuivons également les échanges avec SOS sur la mise en place du service d'accès aux soins et la contribution des médecins SOS à ce nouveau dispositif. Le dialogue se poursuit avec SOS Médecins et je souhaite qu'il puisse déboucher rapidement et qu'il contribue à soutenir l'activité des médecins SOS de jour comme de nuit.

Dans l'avenant 9, nous avons souhaité simplifier le mécanisme de télé-expertise avec l'élargissement des patients éligibles et l'augmentation des rémunérations liées à cette activité. Ces dispositions rentreront en vigueur le 1er avril et je souhaite vivement que ce cadre plus simple et attractif permette effectivement à la télé-expertise de se développer dans notre pays au bénéfice des patients.
Nous travaillons également avec les autres professions de santé pour définir le cadre de la télé-expertise entre professions paramédicales et médecins libéraux.

L'Assurance-maladie a souhaité verser dès le mois de mai 2020 des avances aux médecins libéraux et aux autres professionnels de santé de ville qui faisaient face à une rupture brutale de leur activité pour un grand nombre d'entre eux. Nous avons voulu verser vite cette avance sans attendre la fin du confinement et sans avoir une vision exhaustive de l'activité des professionnels sur toute la période ni une connaissance des différentes aides (fonds de solidarité).
La contrepartie de ce choix qui était pertinent compte tenu de la brutalité de la crise était d'avoir un dispositif de régularisation. Deux tiers des médecins libéraux ont bénéficié aux mois de juin et juillet 2021 d'une régularisation positive. Dans un tiers des cas, nous avons été dans l'obligation de réclamer effectivement des trop-perçus.
S'il n'y a pas eu de changement dans les règles de versement de DIPA, je comprends évidemment les interrogations qui peuvent voir le jour lorsque nous réclamons ces trop-perçus, ils peuvent d'ailleurs avoir des origines très différentes selon les situations et donc j'ai demandé aux caisses d'assurance-maladie de faire un travail d'explication individualisé vis-à-vis des médecins concernés. Permettez-moi néanmoins de rappeler que l'Assurance-maladie aura versé en définitive une aide moyenne de 7500 euros par médecin libéral.

L'avenant 7 liste de façon très large les conditions dans lesquelles vous pourrez respecter cette condition d'un exercice coordonné pour bénéficier du volet 1 du forfait structure. On pense évidemment aux maisons de santé pluridisciplinaires mais la liste va bien au-delà, je pense notamment aux équipes de soins selon leurs différentes formes. C'est d'ailleurs l'un des enjeux des discussions en cours avec les différentes professions de santé autour du développement de l'exercice coordonné et de l'identification des différents types d'équipes de soins (primaires, spécialisées, ouvertes).
Nous souhaitons amplifier notre soutien à la fois financier et sur la gestion des projets pour accompagner les médecins libéraux dans cet exercice coordonné. C'est aussi l'objectif de la négociation sur les maisons de santé pluridisciplinaires et les centres de santé.
Enfin, le développement des CPTS doit permettre au niveau des territoires d'aider les médecins dans ces nouvelles organisations.

J'ai déjà évoqué ce sujet autour de la visite longue pour les personnes âgées prévue dans l'avenant 9, et, clairement, ça n'est pas la fin de l'histoire sur ce sujet ; et donc rendez-vous en 2022 pour les prochaines négociations conventionnelles.

Je partage votre souhait de simplifier la nomenclature. Il est vrai qu'avec nos partenaires conventionnels, nous souhaitons aussi pouvoir accompagner l'investissement des médecins sur certaines priorités de santé publique ou intégrer des majorations liées à la situation particulière de certains patients. Je pense par exemple aux personnes handicapées. Simplifier la nomenclature n'est donc pas un exercice évident. Pour autant, nous allons proposer aux syndicats médicaux d'en faire une des priorités des futures négociations conventionnelles qui s'ouvriront à l'automne 2022.

Votre question me donne l'occasion de dire que l'Assurance-maladie est très attachée à l'exercice libéral de la médecine dans notre pays. Je ne crois pas (et je suis même sûr du contraire) que salarier tous les médecins en France soit la bonne réponse aux défis qui sont devant nous. Je souhaite que l'Assurance-maladie puisse soutenir l'attractivité de la médecine libérale, sa capacité à travailler avec les différents professionnels de santé eux aussi libéraux (mais pas seulement) pour assurer la prise en charge des patients.
Nous déployons depuis plusieurs années des aides conventionnelles à l'installation et au maintien dans les zones sous-denses des médecins libéraux. Je mesure bien que cette seule réponse ne suffit pas à répondre aux défis des déserts médicaux qui requièrent la mobilisation de beaucoup d'outils dont la valorisation de l'exercice coordonné.

Merci de m'avoir permis de participer à cet échange, une première de mon côté sûrement à refaire ! Merci aux médecins libéraux de leur engagement quotidien auprès de nos assurés et bon courage !