Pr François Carré : « Beaucoup de médecins ne croient pas aux bienfaits de l'activité physique qui est pourtant validée par la HAS »

Bonjour, c'est un plaisir partagé de passer un moment avec vous pour échanger sur un domaine qui me tient à cœur, l'activité physique dans les maladies chroniques.

Tous les médecins généralistes ou d'autres spécialités peuvent prescrire. Lors de la première version de la loi en 2016 appelée Sport sur ordonnance, seuls les médecins généralistes, traitants, pouvaient prescrire, ce qui a beaucoup surpris, parce que beaucoup de spécialistes prescrivaient déjà l'activité physique. Dans la nouvelle version proposée en mars, il est bien précisé que tous les médecins peuvent dans le cadre du parcours de soins de leurs patients prescrire l'activité physique adaptée, c'est-à-dire adaptée aux capacités et aux limites du patient. Il n'y a donc pas de prérequis pour cela. Concernant la nécessité ou non d'une formation, elle n'est pas obligatoire mais je la recommande grandement car, malheureusement, notre médecine en France est basée à 99 % sur le curatif et à peine 1 % sur le préventif. Ce qui fait que dans les études de médecine il n'y a actuellement pas un mot sur la prescription de l'activité physique et quelques mots sur la nutrition.

Ce point de la formation est très important car il apparaît que c'est un frein majeur de la part de beaucoup médecins pour prescrire l'activité physique, qui expriment clairement "Je ne sais pas prescrire l'activité physique donc je ne fais pas de prescription". Dans ce cadre, en quelques mots, bien rappeler que l'activité physique, ce n'est pas du sport. Donc ne jamais dire à un patient "Je vous conseille de faire du sport", c'est le meilleur moyen de le faire fuir car il va être apeuré. Donc, bien se limiter à l'activité physique. Autre chose d'important dans cette prescription, c'est la connaissance de l'entretien motivationnel auquel il faut se former si on n'est pas très habitué à l'utiliser. En effet, pour bien faire un entretien motivationnel, il faut d'abord que le médecin soit parfaitement convaincu des bienfaits de l'activité physique. Pour être convaincant, il faut d'abord être convaincu. Or aujourd'hui, malheureusement, je me rends compte que beaucoup de médecins ne croient pas aux bienfaits de l'activité physique, qui est, je le rappelle, une thérapeutique non médicamenteuse validée par la HAS depuis 2011.

De plus, dans la majorité des maladies chroniques, les recommandations des sociétés savantes rappellent que l'activité physique doit faire partie du traitement des patients avec le plus haut niveau de preuve, c'est-à-dire les recommandations de niveau 1A. En d'autres termes, comme nous l'avions dit dans l'expertise Inserm 2019, ne pas prescrire l'activité physique à un malade chronique stable, c'est une perte de chance pour le patient.

L'intérêt de prescrire par ordonnance, c'est qu'il est prouvé que les conseils oraux qui restent indispensables sont bien moins efficaces que lorsqu'on les associe à une prescription écrite. Quant à la prise en charge par la Sécurité sociale, c'est vrai qu'actuellement les séances données par un enseignant en activité physique adaptée (APA) ne sont pas remboursées. Mais les choses avancent sur ce point et il est programmé au début du mois de septembre 2022 une proposition de la Cnam au niveau du Parlement pour un mode que je ne peux pas préciser de prise en charge de l'APA.

Le choix de l'activité physique repose sur une décision partagée entre le médecin et le patient. Pour espérer qu'un patient adhère avec une bonne observance à l'activité physique, il y a deux choses à respecter : le désir de faire cette activité et le plaisir que l'on prend à la poursuivre. Donc, le médecin a un rôle essentiel d'abord pour convaincre le patient de l'importance de ce nouveau traitement et ensuite pour immédiatement quand le patient se dit décidé, le guider pour trouver dans l'offre locale l'activité qui lui plaira.

Je rappelle amicalement que je ne parle pas d'activité sportive mais d'activité physique. Les cardiologues, après réadaptation, recommandent et j'espère prescrivent la poursuite de cette activité physique dans ce qui constitue la réadaptation de phase 3. Concernant l'adhésion du patient à cette activité physique, on peut revenir à ma réponse précédente, importance du souhait du patient pour l'activité physique et du plaisir qu'il va prendre à sa pratique.

Comme exemple, dans l'ordonnance, vous devrez préciser le nombre de séances hebdomadaires, si possible leur durée, en sachant que ce qui est recommandé ce sont des séances de 30 à 60 minutes, à raison de deux à trois fois par semaine. L'activité physique à réaliser doit toujours associer de l'endurance (cardio) et du renforcement musculaire. Il faut associer les limites médicales que présentent le patient, par exemple, épargner l'épaule gauche en cas de problème ostéoarticulaire à ce niveau.

L'intensité peut être précisée en sachant que c'est une intensité modérée qui est toujours à privilégier. Pour rappel, activité physique modérée veut dire présence d'un essoufflement modéré qui n'empêche pas de parler mais ne permet pas de chanter.

Il faut savoir que les encadrants en APA ont une formation importante pour faire faire de l'activité aux malades et qu'ils sont capables de proposer un programme individualisé de réentraînement. Ce n'est donc pas aux médecins de faire ce programme.

Il faut par contre insister sur le fait que le médecin doit faire tous les examens qu'il juge nécessaire pour autoriser le patient à faire cette activité physique, dans les conditions les plus sécures possibles pour lui.

Les patients doivent être orientés vers des professionnels de l'APA en fonction de leurs limites. Ainsi, les patients qui ont les limites les plus importantes doivent être adressées aux kinésithérapeutes. Je précise que le kiné ne va pas leur faire de la rééducation mais de l'APA. Les patients avec des limites modérées seront confiés à des enseignants en APA qui sont des étudiants de Staps spécialisés dans l'APA et qui ont au moins un niveau de licence. Enfin, pour les patients les moins limités, par exemple, un diabétique de type 2 qui n'a aucune limite à l'examen physique peut être pris en charge par un éducateur sportif qui aura bénéficié d'une formation spécifique pour faire de l'APA.

Il faut savoir établir une relation de confiance et de collaboration entre le médecin prescripteur et l'encadrant en APA. En effet, c'est l'encadrant qui va voir les progrès du patient et proposer quand cela lui paraît justifié une augmentation du niveau d'APA ou, si besoin, une diminution de celui-ci. Ce sera au médecin de valider ou non cette proposition. La question du secret médical souvent posée est facilement réglée puisque c'est le patient qui vient voir l'enseignant en APA avec son ordonnance et c'est lui qui parle avec l'encadrant de sa pathologie comme il l'entend.

Le rôle des Maisons Sport-Santé est bien défini. Il s'agit d'une sorte de guichet unique qui va recevoir toutes les demandes d'APA et qui va diriger les patients concernés vers la structure la plus proche qui répond bien sûr aux critères qui figurent sur l'ordonnance. Une Maison Sport-Santé peut bien sûr proposer elle-même de l'APA aux patients qui désirent le faire à cet endroit. Enfin, la Maison Sport-Santé a aussi un rôle d'information des populations, voire des médecins, et de formation de certains éducateurs sportifs.

Normalement, les médecins doivent être au courant du nombre et de la situation des Maisons Sport Santé présentes dans leur environnement.

Première question : où en êtes vous vis-à-vis de l'activité physique et du temps passé assis journalier (définition de la sédentarité) ?
2e question : connaissez-vous l'activité physique adaptée et ses bienfaits ?
3e question : êtes-vous motivé pour faire de l'APA ?
4e question : si non, quel est le frein principal ?
5e question : si oui, qu'aimeriez-vous faire ?

Les recommandations de l'OMS sont de faire pour les adultes au moins 30 minutes d'activité physique modérée par jour, soit en une fois, soit fractionné. Modérée : cela veut dire une marche qui essouffle significativement mais permet de parler (shopping et visite de musée ne sont pas une activité physique modérée). Il faut savoir que dès 15 minutes par jour, on a un effet bénéfique sur la mortalité globale. On ne peut pas dissocier les effets de l'activité physique sur un seul système, par exemple cardiovasculaire. En effet, l'activité physique a un effet global sur la santé. C'est pour ça qu'elle va jouer sur le physique, le mental, et même le social (rencontre d'autres personnes), ce qui définit la santé.

Pour comprendre comment l'activité physique a autant d'effets bénéfiques (on peut parler d'une polypill), il faut connaître les mécanismes mis en jeu. Nous sommes programmés génétiquement pour bouger. Si l'on ne bouge pas, nos niveaux d'inflammation et de stress oxydant augmentent, nos qualités immunitaires diminuent comme notre vasomotricité. En bougeant, les muscles qui se contractent vont libérer des cytokines appelés myokines (plus de 106 connus actuellement), qui vont avoir un effet local, régional, et général. Par exemple, il va y avoir une libération de VEGF qui est un facteur qui favorise le développement des vaisseaux et améliore la vasomotricité.
D'autres myokines vont baisser le niveau d'inflammation et le niveau oxydant et améliorer l'immunité. Donc, oui, l'activité physique est bénéfique pour l'insuffisant rénal, pas tant sur le fonctionnement du rein lui-même, mais sur le retentissement du déconditionnement que présentent ces patients. De même, pour la FA avec ou sans anticoagulants, l'activité physique aura un bienfait. Je rappelle à cet effet que le sujet obèse qui présente de la FA va avoir une disparition de son trouble du rythme s'il perd du poids, en particulier grâce à l'activité physique.

Il faut se rappeler que la plupart des complications des maladies chroniques sont liées au déconditionnement de nos patients, qui sont très inactifs et sédentaires. Il est essentiel pour les améliorer de rompre cette spirale en la remplacant par une spirale de reconditionnement dans laquelle l'activité physique a le rôle essentiel. Ces malades ont sur les épaules un fardeau lié aux complications dans la vie quotidienne que leur crée leur maladie. les médicaments seuls ont un effet, bien sûr, mais très faible sur ce fardeau, alors que l'activité physique associée, va le réduire significativement et améliorer la qualité de vie de nos patients.

Il existe plusieurs formations dans le cadre des structures validées type DP. Elles permettent de se familiariser avec la prescription de l'activité physique et ensuite, c'est le terrain qui vous permettra d'être plus à l'aise. Dans mon expérience, les insuffisants rénaux, greffés ou non greffés, sont parmi les plus grands déconditionnés que j'ai pu observer. Avec l'activité physique, vous pouvez transformer leur vie, même si leur fonction rénale n'est pas améliorée.

Les kinésithérapeutes ont une place indéniable dans l'APA. Il faut cependant qu'ils aient une formation spécifique à cette pratique qui ne correspond pas aux activités de rééducation-massage habituelles. La nouvelle loi de 2022 précise que dans le cadre de l'APA, le kinésithérapeute peut dispenser l'APA prescrite par un médecin et en accord avec celui-ci, la represcrire, voire modifier son contenu.

A ma connaissance, il n'y a pas d'outils pratiques qui répondent précisément à votre question. Il ne faut pas compliquer la prescription de l'activité physique. D'abord, il ne faut pas en avoir peur, il n'y a pas d'effets secondaires si l'APA est bien réalisée. Il n'est pas nécessaire dans la majorité des cas, de faire d'épreuve d'effort avant de la débuter sauf en cas de symptômes anormaux à l'effort ou d'anomalies cardiorespiratoires à l'examen. Se rappeler que l'APA doit être modérée, inclure de l'endurance et du renforcement musculaire, ce sera à l'encadrant de proposer les gestes les plus adaptés tout en maintenant la motivation du patient. Autre élément important : bien préciser que l'APA est un traitement que l'on doit prendre donc deux à trois fois par semaine, ce qui veut dire que les autres jours de la semaine, tous les patients doivent pratiquer une activité physique quotidienne d'au moins 30 minutes par jour. Tout simplement parce que les effets des myokines décrits précédemment ne durent que 24 à 36 heures.

Oui, certaines mutuelles, dont le nombre augmente, proposent une prise en charge des séances d'APA, sous la forme d'un "chèque" annuel. Force est de constater dans mon expérience que bien des patients qui pourraient profiter de cette aide ne le font pas, car ils refusent l'APA.

Cette question est passionnante. Oui, sachez qu'à l'hôpital Sainte-Anne de Paris, tous les patients font de l'APA, et que chez tous ces patients, on diminue leur traitement. C'est ce qu'il m'a été rapporté par la médecin cheffe de cet hôpital. Enfin, dans la dépression minime ou modérée, le traitement de première intention selon les recommandations est l'activité physique avant tout antidépresseur.

C'est le grand challenge que vous me proposez là. Il faut expliquer que les bénéfices de l'APA sont formellement prouvés, aussi importants que ceux des médicaments, surtout quand on associe les deux. Leur montrer que leur qualité de vie n'est pas celle qu'ils attendent et que l'APA améliorera toujours celle-ci. Dans les cas les plus difficiles, je dis à mes patients : "Si vous êtes là, c'est que vous avez confiance en moi. Je vous propose d'essayer de marcher 5 à 10 minutes chaque jour, monter un étage à pied chaque jour et je suis sûr que vous pourrez apprécier les bénéfices et que vous continuerez, voire que vous augmenterez votre activité."

Le niveau de preuve des bienfaits de l'activité physique qui fait partie de l'hygiène de vie, au même titre que l'alimentation équilibrée, l'abstention de tabac et la consommation raisonnable d'alcool sur la qualité de vie, sur la morbi-mortalité dans la plupart des maladies chroniques est formellement prouvé. Si vous en avez l'occasion, vous pouvez consulter la dernière expertise Inserm 2019 sur l'Activité physique dans les maladies chroniques à laquelle j'ai eu l'honneur de participer, et vous pourrez trouver toutes les EBM que vous cherchez. De mon point de vue, ne pas vouloir reconnaître les bienfaits de l'activité physique dans les maladies chroniques est une forme de malhonnêteté intellectuelle.

Vous avez raison. C'est le rôle des maisons sport santé de vous proposer des structures validées dans l'utilisation de l'APA. Elles n'ont pas de lien spécifique avec les structures hospitalières et restent donc mal connues. Vous pouvez prendre contact avec ces maisons sport santé et/ou votre ARS qui, normalement, propose un espace sport santé sur son site internet.

L'APA est proposée dans le Covid long. Nous avons mis en place au CHU de Rennes une unité spécifique dans ce cadre. Il faut reconnaître que l'activité physique à proposer doit être très individualisée car il existe plusieurs phénotypes de patients avec un Covid long. Cette activité physique est indispensable pour éviter que les effets d'un déconditionnement se surajoutent à ceux de l'affection. Force est de constater qu'actuellement, il n'y a pas d'étude contrôlée à ma connaissance qui permette d'affirmer un effet positif sur les symptômes du Covid long. Dans notre expérience, nous notons essentiellement un bénéfice sur la vie quotidienne.

Pour vous aider, sachez que la HAS a publié un guide de prescription que vous risquez de trouver trop complet. Il existe une forme résumée. Actuellement, nous avons mis en place avec la HAS des fascicules simples sur la plupart des pathologies chroniques qui bénéficient de l'APA (cancers, maladies cardiovasculaires, diabète, obésité, etc.). Je vous encourage fortement à aller consulter le site en tapant : prescription de l'activité physique.

Oui, il existe des applications numériques. Elles ne peuvent à mon avis être proposées qu'aux patients qui ne présentent pas de limites ou des limites minimes. Le risque étant que les gestes soient mal réalisés avec apparition de douleurs et de courbatures qui feront dire au patient : "C'est ce que je pensais, ce n'est pas pour moi." Donc, bien vérifier le contenu de ces applications.

Nous n'avons pas eu l'occasion de parler des enfants, et du sport à l'école. En deux mots, la France a parmi les moins bons résultats des pays européens sur les classements PISA et, en même temps, est classée 119e sur 146 pays pour la quantité d'activité physique faite par ses enfants. On sait que l'activité physique améliore les résultats scolaires, notre Education nationale a du mal à en être convaincue. Donc, je soutiens totalement une augmentation de la quantité d'activité physique en primaire et que l'éducation physique et sportive soit considérée comme une matière comme les autres, et non plus comme une variable d'ajustement pour que les programmes des autres matières se terminent. Soyons clairs : les données que nous avons actuellement montrent que nos collégiens préparent leur infarctus à 30 ans.

La prévention est totalement sous-estimée dans notre pays et dans notre médecine. Elle est pourtant essentielle. Nous n'arriverons pas à prendre en charge tous les patients atteints de maladies chroniques qui vont grossir les rangs des patients actuels dans les années qui viennent. J'ai déjà souligné le fait qu'au niveau des enfants, nous étions face à une bombe à retardement sanitaire. La mèche de cette bombe ne fait que raccourcir. A nous, médecins, d'essayer de changer ces mauvaises habitudes !
Un grand merci pour votre participation et ce temps d'échanges !