C’est, dit-on, un des principaux maux de notre système de santé. Ces dernières années, tous les gouvernements successifs ont tenté de s’attaquer au cloisonnement entre la médecine de ville et l’hôpital, sans jamais parvenir tout à fait à casser ce fonctionnement en silo. La crise sanitaire que nous venons de connaître agira-t-elle en électrochoc pour favoriser les coopérations et faire cesser les vieilles querelles ? Le président de la Fédération hospitalière de France (FHF) Frédéric Valletoux répondra à vos questions sur le sujet pendant près d’une heure au cours d’un Live chat sur lequotidiendumedecin.fr.
Journaliste QDM (SL)
Le Live chat va bientôt commencer. Nous accueillons aujourd’hui Frédéric Valletoux, président de la Fédération hospitalière de France (FHF). Comment renforcer les liens entre la médecine de ville et l’hôpital ? La crise sanitaire a-t-elle favorisé les coopérations entre ces deux secteurs ? Quel rôle peuvent jouer les CPTS ? Frédéric Valletoux répondra à vos questions sur le sujet pendant près d’une heure.
Journaliste QDM (SL)
Frédéric Valletoux est arrivé à la rédaction du « Quotidien ».Frédéric Valletoux (à droite) accompagné de Jean Paillard, directeur de la rédaction, et de Christian Nicoli, DG du Groupe profession Santé.
Je suis ravi de participer à cet échange à un moment où l'ensemble des soignants sont particulièrement sollicités, que ce soit vis-à-vis de la troisième vague ou de la campagne de vaccination.
Ote
Pourquoi réconcilier ville et hôpital alors qu’il n’a jamais existé de réelles difficultés si ce n’est celles entretenues par une administration qui a posé comme postulat que ville et hôpital étaient antinomiques, les médecins n’ont jamais eu de difficultés dans leur relation ville-hôpital. Donc il faut s’occuper des vrais problèmes des hôpitaux et des vrais problèmes de la médecine de ville.
Frédéric Valletoux
Je suis d'accord avec cette approche. Parler de ville-hôpital, c'est plus un enjeu d'arriver à fluidifier des modes de fonctionnement et à bâtir des coopérations pérennes pour le bénéfice des patients.
C'est une des clés d'avenir de notre système de santé d'arriver à bâtir des parcours fluides dans un paysage réglementaire qui, effectivement, rigidifie souvent les relations. Il en est de même des modes de financement qui, effectivement, opposent plus qu'ils ne permettent de construire ensemble.
Bernard
Comment mettre en place des coopérations ville-hôpital qui ne soient pas concurrentielles et quels moyens contractuels, législatifs sont à faire pour le permettre ?
Frédéric Valletoux
Je ne comprends pas bien ce qu'il peut y avoir derrière le mot de concurrence. A partir du moment où la médecine de ville joue son rôle de premier recours et de suivi le plus fin des patients, et l'hôpital celui de plateau technique et de recours territorial.
Chacun sera bien dans ses baskets si chacun est à sa juste place. C'est une des idées que l'on promeut dans une expérimentation menée en ce moment dans cinq territoires représentant deux millions de personnes. Autour de l'idée de responsabilité populationnelle sont expérimentés des parcours de prise en charge définis par les acteurs de terrain eux-mêmes, quel que soit leur statut, médicaux et paramédicaux, de ville et hospitaliers. Et cela, sur deux pathologies : l'insuffisance cardiaque et le diabète.
Patrick
Ne pensez-vous pas qu’en accusant les libéraux de ne pas faire le job en novembre, vous mettez de l’huile sur le feu et ne donnez aucune envie de travailler ensemble ?
Frédéric Valletoux
Je n'ai absolument jamais déclaré cela. J'ai simplement souligné en novembre un chiffre qui s'est confirmé depuis, que 87% des personnes atteintes de formes graves de Covid qui ont nécessité des prises en charge en établissement l'ont été à l'hôpital.
C'est aussi parce que dans le même élan j'ajoutais que nous ne sortirions de cette crise qu'avec la mobilisation de tous chacun dans nos rôles que l'amalgame a été fait. C'était lors d'une conférence de presse, sur la trentaine de journalistes présents, un seul a fait ce raccourci en sortant une partie de mes propos du contexte. Cela avait d'ailleurs valu à ce média un rectificatif dès le lendemain.
Alexis Rigault
La coopération entre la ville et l'hôpital demande d'améliorer les moyens de communication entre les deux secteurs. Que pensez-vous de l'intégration des établissements hospitaliers au sein des CPTS tel que marqué dans la loi ? Doivent-ils en assurer pour partie la gouvernance ?
Frédéric Valletoux
Je suis favorable à toute forme d'échanges et de coopérations. Associer les établissements aux réflexions propres aux libéraux ne peut être qu'utile comme les libéraux doivent pouvoir partager les stratégies hospitalières dans les territoires. Pour autant, je ne pense pas qu'intégrer systématiquement les établissements dans la gouvernance des CPTS soit une bonne idée et nécessaire. Si dans certains territoires c'est souhaité par l'ensemble des acteurs, pourquoi pas.
Journaliste QDM ((PT)
Désolé j'ai trois questions...
1) Le problème de la relation ville hôpital est toujours posé comme étant celui de l'accueil en ville des patients sortants de l'hôpital...
La ville est prête à mettre en place cet accueil (sur la base d'un cahier des charges cohérent) mais, vu de la ville, le problème est celui de la possibilité de faire entrer les patients à l'hôpital quand ils sont devenus ingérables en ville et c'est là que les difficultés deviennent majeures et que les urgences non seulement deviennent incontournables mais entraînent le plus souvent un retour au domicile, notamment en ce qui concerne l'utilisation du plateau technique, les services étant déjà en sur-booking.
2) Expliquez-nous pourquoi les attachés des hôpitaux qui étaient un lien fort entre ville et hôpital sont devenus une espèce en voie d'extinction ? (vous avez fabriqué des temps pleins ne connaissant rien à la ville en faisant disparaitre ces attachés).
3) L'obligation d'un passage des internes de spécialité en ville en stage validant ne devrait-elle pas être obligatoire ?
Frédéric Valletoux
1) Un certain nombre d'établissements ont mis en place des circuits d'admission directe, notamment pour les personnes âgées. Il est vrai que ces pratiques n'existent pas encore partout et qu'il faut sans doute les encourager.
2) A l'avenir, l'un des enjeux va être de retrouver des médecins formés à l'exercice mixte. Il est certain que la disparition des attachés des hôpitaux est regrettable et tourne le dos à ce qui doit être demain une pratique retrouvée et beaucoup plus généralisée.
3) Pourquoi obligatoire ? Il vaudrait mieux les encourager. De manière plus générale, je suis intimement persuadé que l'avenir de notre système de santé passe par beaucoup plus de souplesse, de passerelles entre les modes d'exercice et beaucoup plus d'autonomie laissée aux acteurs dans les territoires. À partir de là, on peut comprendre que des mesures rendues obligatoires peuvent paraître illusoires.
Lucie
Lorsqu'un hôpital doit dialoguer avec 3 CPTS, chacune ayant une organisation différente, comment faire quelque chose de cohérent ? De même, les programmes Prado se chevauchent avec les parcours de CPTS.
Frédéric Valletoux
Je suis bien d'accord avec vous. Pour avoir testé dans ma propre ville des initiatives visant à encourager le dialogue entre d'un côté l'hôpital et ses services et de l'autre la médecine de ville, je sais à quel point la mobilisation est difficile. Les CPTS sont une réponse positive de ce point de vue-là et on peut parier sur le temps pour que les pratiques d'organisation des CPTS finissent par converger.
Journaliste QDM (SL)
Une question qui s'adresse (aussi) au maire de Fontainebleau...
-- Val
Bonjour Monsieur, pouvez-vous nous donner un exemple local : Y a-t-il une CPTS dans la région de Fontainebleau? Y a-t-il une articulation entre médecine de ville (avant ou sans CPTS) et l'hôpital (Fontainebleau, ou GHT du 77 sud = Melun)? Pouvez-vous nous fournir un témoignage de médecin hospitalier et un autre de médecin de ville? Merci bcp
Frédéric Valletoux
Aujourd'hui à Fontainebleau, la CPTS est en cours de constitution. Elle l'aurait été si la crise n'était pas intervenue. Pour autant, l'articulation entre médecine de ville et hôpital qui fonctionne le mieux est la création en 2014 d'une maison de santé universitaire liée à l'hôpital Henri-Mondor tenue par des généralistes libéraux accueillis dans des locaux de l'hôpital, à 150 mètres des urgences... Un modèle qui a permis d'essaimer à 25 kilomètres, à Nemours. J'espère qu'il suscitera d'autres initiatives. Quant aux témoignages des uns et des autres, il faut leur demander directement.
doc
Comment faire travailler les hospitaliers et les libéraux au sein d'une CPTS ?
Frédéric Valletoux
En ayant des projets. C'est par les projets de création de parcours, de chemins cliniques, d'outils partagés... que les coopérations naîtront. Et certainement pas par des approches uniquement statutaires ou juridiques.
danielle
Bonjour,
Merci de mettre en lumière ce thème. Je suis interne 5e semestre de MG et travaille dans un hôpital en périphérie.
Ma question est simple : comment pouvons-nous liaisonner les médecins libéraux avec ceux de l’hôpital si nous ne parlons pas le même langage. J’entends par langage, le système informatique, logiciel.
D’ailleurs, il s’agit de la même problématique entre les GHT, il est souvent difficile de récupérer les informations relatives au patient qui au détour d’une visite dans la ville voisine, est hospitalisé. On passe souvent des heures à récupérer les informations.
Ce sujet m’intéresse énormément au point de vouloir le défendre en sujet de thèse.
Comment m’investir davantage pour améliorer cette communication entre ville et hôpital ?
Je suis des vôtres.
Cordialement.
Frédéric Valletoux
Vous avez mille fois raison. On pourrait écrire des pages entières (et ça tombe bien vous concernant :) ) sur le sujet. L'hôpital est loin d'être exemplaire. Combien d'établissements ont encore au sein même de leur quatre murs des logiciels qui ne se parlent pas ? Les CPTS vont permettre de partager les pratiques et sans doute de faire naître l'envie de systèmes convergents au niveau des territoires de santé. Ce sera la clé d'un travail plus fluide entre médecine de ville et médecine hospitalière.
Journaliste QDM (PT)
Le développement du Service d'Accès aux Soins sera-t-il nécessaire et suffisant pour améliorer les communications entre les urgences et les soins non programmés de ville ? Quel équilibre serait nécessaire, selon vous ?
Frédéric Valletoux
Nécessaire mais pas suffisant. L'objectif est d'avoir une gouvernance partagée ville-hôpital pour répondre ensemble aux soins urgents et non programmés. Ce n'est pas le SAMU qui absorbe la régulation libérale. Ce sont les deux qui travaillent côte à côte. Le SAMU ne va pas non plus absorber les agendas de tous les médecins libéraux.
Journaliste QDM (SL)
Doc18C
Le forfait de réorientation des urgences qui va être expérimenté est-il, selon vous, la solution pour mieux répartir les rôles entre ville et hôpital ? Ou une fausse bonne idée ?
Frédéric Valletoux
Ce n'est pas avec cela qu'on arrivera à désengorger les urgences, d'une part, et, d'autre part, à améliorer les relations avec la médecine de ville. Attendons la fin des expérimentations pour tirer des conclusions définitives.
Dr Tantmieux
Si l'hôpital et la ville ont du mal à travailler davantage ensemble, n'est-ce pas à cause de règles du jeu budgétaires et tarifaires trop différentes ? Un statut unique entre médecins de ville et hospitaliers ne serait-il pas la solution ?
Frédéric Valletoux
Il est évident que les modes de financement et de rémunération tels qu'ils sont aujourd'hui sont un frein aux coopérations. Nous cherchons à faire la démonstration au travers des expérimentations sur la responsabilité populationnelle que j'ai évoquée. C'est aussi le sens d'une demande que nous portons depuis plusieurs années de remettre à plat le fonctionnement par enveloppes fermées de l'ONDAM tel qu'il a été conçu il y a maintenant trente ans et qui n'est plus adapté aux pratiques que nous souhaitons voir émerger.
Quant à la question du statut unique, n'est-ce pas un chiffon rouge qui ramenerait à des débats bien complexes sur la nature du système de santé : doit-il être beaucoup plus public ? ou beaucoup plus libéral ? Vaste sujet...
Journaliste QDM (PT)
Effectivement, ce serait bien que les internes fassent un stage en ville. De même, cela pourrait être intéressant que les libéraux puissent venir se former, s'ils le souhaitent, sur de nouvelles techniques à l'hôpital. Cela permettrait de mieux se connaître, d'avoir des correspondants. Mais pour que cela soit possible, il faudrait que nous ne soyons pas en sous-effectif partout. Que nous puissions dégager un peu de temps pour cela. Nous avons eu récemment dans le Val-de-Marne une réunion pour voir comment gérer la pénurie de médecins. Mais pourquoi alors ne pas augmenter enfin le nombre d'étudiant admis en 2e année dès cette année ?
Par ailleurs, l'idée qui vient d'être émise d'un logiciel commun est une bonne idée. La persistance de vacataires à l'hôpital aussi.
Frédéric Valletoux
Vous mettez le doigt sur l'enjeu de la démographie médicale qui est sans doute l'enjeu majeur pour l'ensemble de notre système de santé. Comment rendre plus attractives les carrières à l'hôpital ? Comment redonner de l'intérêt à l'exercice en ville ? Pour les jeunes générations, cela passe par la valorisation de pratiques nouvelles et certainement moins cloisonnées que par le passé.
L'enjeu du passage en deuxième année est effectivement crucial. Il faut aller vers un élargissement des promotions. Mais nous connaissons l'argument des universités qui ont mis en avant leurs capacités d'accueil restreintes.
Journaliste QDM (SL)
Popeye
Etes-vous toujours partisan d'une régulation des installations des médecins libéraux ? Pourquoi, à votre avis, cette proposition n'aboutit-elle jamais, alors que de plus en plus de parlementaires la préconisent ?
Frédéric Valletoux
Cette question, comme aucune autre question, ne doit être taboue. Pour certains, elle ne doit pas être posée mais les Français sont de plus en plus nombreux à constater des difficultés d'accès aux soins. L'attitude la plus constructive serait que la profession s'en empare pour apporter des solutions et des propositions plus que de le vivre comme une question qui ne doit pas être posée.
Vous avez raison de constater que, malgré plusieurs tentatives, cette proposition n'a jamais abouti au Parlement. Mais personne ne doit se leurrer, il suffira un jour d'un problème quelque part très médiatisé pour peut-être qu'une proposition un jour soit votée sans qu'elle soit partagée par les professionnels eux-mêmes. Plutôt que de se faire imposer une solution qui créerait incompréhensions et résistances, pourquoi les organisations professionnelles ne s'empareraient pas eux-mêmes de cette question pour lui apporter leur propre solution ?
Popeye
Pas de vaccin pour les médecins de ville et maintenant suspension du AZ. Et vous trouvez toujours que l'hôpital est seul en première ligne pour la vaccination ?
Frédéric Valletoux
L'hôpital a été en première ligne car il a été le premier à vacciner. Et j'ai dès début janvier appelé à la mobilisation de tous, seule clé de la réussite de cette campagne de vaccination. Il est peut-être regrettable que les médecins n'aient pas obtenu plus de vaccins tout de suite. Il est aussi regrettable parfois de constater que tous ne se sont pas non plus mis à la vaccination pour des raisons d'organisation que l'on peut comprendre mais que parfois les patients ne comprenaient pas. Comme maire, combien de fois j'ai entendu des habitants de ma ville regretter que leur médecin ne leur proposait pas de vaccination. Pour autant, je veux saluer l'engagement des libéraux dans le fonctionnement des centres de vaccination. La majorité d'entre eux fonctionnent grâce à cet engagement. Au passage, c'est un bel exemple de coopération entre hospitaliers, libéraux et collectivités locales. J'espère que l'esprit de cette campagne restera après la crise.
Alexis Rigault
Les jeunes professionnels sont de plus en plus intéressés par l'exercice mixte. Qu'allez-vous faire pour leur donner envie de rester dans l'hôpital public tout en conservant une activité de ville ? Est-ce un levier qui permettra une meilleure coopération ville-hôpital ?
Frédéric Valletoux
Je pense que par conviction vous avez compris que j'étais très favorable à toutes les souplesses de fonctionnement possible. Un exemple : à Fontainebleau, j'ai ouvert l'hôpital à une quinzaine de chirurgiens et spécialistes libéraux qui ne souhaitaient pas transférer leur activité alors que la clinique dans laquelle ils exerçaient avait décidé de fermer en quelques mois... En oubliant d'ailleurs de prévenir le maire. Nous avons trouvé les formules juridiques qui permettent de garantir la permanence de leur statut tout en permettant aux habitants de notre territoire de conserver l'offre médicale. Ils exercent à l'hôpital, ils consultent en ville et tout se passe très bien.
Journaliste QDM (SL)
Ce Live chat est sur le point de se terminer. Dernière question...
-- GG
La crise sanitaire que nous vivons a-t-elle creusé davantage le fossé entre la médecine de ville et l'hôpital, ou au contraire, les a-t-elle rapprochés ? Avez-vous un exemple à nous donner ?
Frédéric Valletoux
Très clairement, les deux secteurs se sont rapprochés. Nous connaissons tous des médecins de ville qui sont venus donner un coup de main dans les services hospitaliers au printemps. Et la campagne de vaccination est un exemple sous nos yeux de cette coopération. Pourvu que ça dure, comme disait la mère d'un célèbre empereur qui a aimé Fontainebleau :)
Journaliste QDM (SL)
Merci Frédéric Valletoux, d’avoir participé à ce Live chat avec les lecteurs du « Quotidien ». Le mot de la fin ?
Frédéric Valletoux
Merci de ces échanges nourris qui ont sans doute montré qu'il y a dans l'approche des sujets moins de barrières ou de divergences qu'on peut parfois imaginer.
Journaliste QDM (SL)
Merci à toutes et à tous pour votre participation. Rendez-vous dans les prochaines semaines pour un nouveau Live chat.
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