Cinq ans après sa mise en œuvre, la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) est désormais partie prenante du revenu des médecins libéraux. L'assurance-maladie a versé pour 2016 une prime moyenne de 4 593 euros à quelque 90 700 praticiens de ville éligibles (toutes spécialités) au titre de leurs résultats sur les différents indicateurs.
Parmi eux, les seuls médecins généralistes perçoivent 6 983 euros en moyenne contre 6 756 euros en 2015, soit une hausse de 3,4 %. Pour les autres médecins spécialistes (uniquement concernés par le volet organisation pour la grande majorité), la gratification tombe à 951 euros. Les cardiologues et gastroentérologues disposeront respectivement d'une prime de 2 475 et 2 277 euros. Au total, la ROSP représente une dépense brute de 416 millions d'euros pour 2016 pour l'assurance-maladie (contre 295 millions en 2012).
Globalement positif
Pour la cinquième année consécutive, la ROSP enregistre de meilleurs résultats, selon le bilan détaillé des indicateurs réalisé par l'assurance-maladie auquel « le Quotidien » a eu accès (tableau ci-dessous sur les taux d'atteinte des différents objectifs).
Les scores sont très flatteurs sur l'optimisation des prescriptions et l'organisation du cabinet (+23 points en cinq ans pour ces deux volets) ou le suivi des pathologies chroniques (+10,5 points). L'assurance-maladie concède toutefois un essoufflement des progrès au bout de cinq ans d'où « la nécessité de revoir certains indicateurs devenus obsolètes ou moins pertinents ».
L'assurance-maladie juge néanmoins le bilan quinquennal de la ROSP « globalement positif » et estime qu'elle a constitué un puissant levier d'amélioration des pratiques. Quinze des 19 indicateurs cliniques suivis ont évolué favorablement.
La CNAM salue en particulier l'amélioration du suivi des patients diabétiques avec les dosages d'hémoglobine glyquée (+9,2 points) ou le suivi des diabétiques à haut risque cardiovasculaire sous statines et aspirine à faible dosage (+8,4 points). « Cela signifie qu'un plus grand nombre de patients bénéficient d'un traitement conforme aux recommandations », précise la caisse. Le nombre de patients à avoir réalisé un examen du fond d'œil a lui aussi progressé mais trop légèrement pour atteindre l'objectif cible.
Au chapitre de la prévention, l'assurance-maladie observe que les résultats sont probants concernant la prévention des risques de iatrogénie médicamenteuse des personnes de plus de 65 ans (moindre recours aux benzodiazépines à demi-vie longue, effondrement de la prescription des vasodilatateurs à la suite de leur déremboursement). La prescription d'antibiotiques chez les 16-65 ans (sans ALD), a été considérablement réduite avec « 2 millions de prescriptions évitées en 2016 », se félicite la CNAM.
Autres bons résultats : les médecins libéraux ont amélioré l'efficience de leur prescription dépassant les objectifs fixés pour les IPP, statines, antihypertenseurs et antidépresseurs (taux de génériques) ou les antiagrégants plaquettaires (part des patients traités par aspirine à faible dosage).
Remobilisation
La ROSP a en revanche clairement échoué sur les champs de la vaccination et du dépistage, la CNAM réclamant même une « remobilisation nécessaire ». La part des patients de plus de 65 ans vaccinés contre la grippe saisonnière a… diminué de 5 points depuis 2011 et celle des adultes de moins de 65 ans en ALD a diminué de 1,7 point. Les objectifs prévus dans la ROSP de 75 % de patients vaccinés ont donc été reconduits dans la dernière convention.
Le dépistage des cancers féminins est également très loin des recommandations, et toujours en baisse... La part de patientes âgées de 25 à 65 ans ayant effectué un frottis au cours des trois dernières années a encore diminué de 0,7 point en 2016, tout comme la proportion des femmes de 50 à 75 ans ayant bénéficié d'une mammographie lors des deux dernières années (-0,5 point).
Ce qui change
En 2016, l'évolution globale modérée des résultats pour les généralistes a conduit la CNAM à aménager la ROSP dans la nouvelle convention signée en août dernier.
Le système de paiement à la performance a été recentré sur les critères de qualité des pratiques cliniques. Il comprendra 17 nouveaux indicateurs sur 29 (contre 24 auparavant) dont 4 sont déclaratifs. Avec 12 indicateurs et 41 % des points, la prévention sera mise à l'honneur, 9 seront consacrés à l'efficience de la prescription et 8 aux maladies chroniques. Les nouveaux items portent notamment sur le tabagisme, l'alcool, le cancer colorectal et le suivi de la courbe de l'indice de masse corporelle (IMC) ou de la santé bucco-dentaire dans le cadre du médecin traitant de l’enfant. Le volet qui récompensait l'organisation du cabinet a été intégré au futur forfait structure.
Avant même que les résultats de la ROSP 2016 soient rendus publics, les jeunes généralistes de REAGJIR ont réclamé à nouveau une correction du système afin que les 11 300 remplaçants n'en soient plus exclus.
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