Aides fiscales ou sociales, subventions de l’État ou des collectivités, bourses aux étudiants… les sources d’aides à l’installation sont variées mais la communication des différents organes étatiques se fait rare à ce sujet.
Les étudiants
Pour les étudiants en médecine tout d’abord, les collectivités territoriales ont été autorisées, depuis 2005, à verser une indemnité de logement ou de déplacement à compter du troisième cycle d’étude en médecine générale dans les zones dans lesquelles est constaté un déficit en offre de soins. L’aide au logement ne doit toutefois pas dépasser 20 % des émoluments forfaitaires accordés à l’étudiant en 3e année d’internat. L’indemnité de déplacement permet de couvrir les frais occasionnés lors du trajet entre le lieu du stage et le lieu de résidence tandis que l’indemnité de logement offrira à l’étudiant la possibilité d’effectuer à moindre coût son stage dans une zone sous-médicalisée.
Les collectivités peuvent également accorder depuis 2005 une indemnité d’études et de projet professionnel. Cette aide vient en contrepartie d’un engagement de l’étudiant d’exercer en tant que médecin au moins cinq années dans une zone déficitaire. Elle ne peut excéder les émoluments annuels de troisième année d’internat, à savoir 25 328,46 euros.
Grâce à la Loi « Hôpital, patients, santé, territoires », la ministre de la Santé, Marisol Touraine, a également mis en place le contrat d’engagement de service public (CESP). Ce contrat permettra à l’étudiant, à partir de sa 2e année d’études médicales, de toucher une allocation mensuelle contre laquelle il s’engage à exercer ses fonctions, à titre libéral, dans des lieux dits prioritaires. Cette allocation s’élève à 1 200 euros bruts par mois mais n’est soumise qu’à CSG et CRDS (1), son montant net s’élève donc à 1 106,88 euros. À noter que cette rémunération est imposable à l’impôt sur le revenu. Un étudiant qui a signé ce contrat en début de cursus médical peut alors toucher plus de 100 000 euros dans le cadre du CESP.
Par ailleurs, aucun texte n’interdit le cumul de ces deux dernières aides mais il convient d’être vigilant lors de leurs demandes. En effet, l’étudiant qui ne respecterait pas l’engagement d’exercice en zone précitée, s’oblige à rembourser l’intégralité des allocations perçues. Or, il se peut qu’aucun lieu dit prioritaire ne lui soit proposé à la fin de ses études dans le département ou la région qui lui a fourni une indemnité d’études et de projet professionnel. L’étudiant devrait alors rembourser les sommes perçues au titre de l’un ou l’autre des dispositifs.
Les médecins en exercice
Pour les professionnels déjà en exercice, l’État consent également des efforts en proposant plusieurs aides, plus ou moins anciennes, à destination du médecin désirant s’installer en zone déficitaire.
Comme pour les étudiants, les collectivités peuvent, depuis 2005, accorder des aides à l’installation ou au maintien des professionnels de santé. Ces aides, versées par les mairies, prennent en charge les frais d’investissement ou de fonctionnement ou encore la mise à disposition de logement ou de locaux contre l’engagement d’exercer pendant 3 ans en zone déficitaire.
L’installation en Zone de Revitalisation Rurale (ZRR) est sans doute l’incitation la plus profitable. En effet, même si depuis 2010 le dispositif se révèle moins intéressant après les modifications qui lui ont été apportées, il permet l’obtention d’une contribution conséquente. Un professionnel libéral ou une société, bénéficie, dans le cadre d’une installation en ZRR, de l’exonération totale puis partielle d’impôt sur les bénéfices (impôt sur le revenu ou impôt sur les sociétés), sur une durée de huit ans.
Ainsi, à titre d’exemple, un médecin secteur I ayant un revenu annuel (2) de 145 000 euros, pourra faire jusqu’à 28 000 euros d’économie d’impôt sur le revenu.
À noter que l’installation en ZRR exonère également de Cotisation Foncière des Entreprises (CFE) pendant 5 ans et de cotisations sociales pendant 12 mois. Ce dispositif est applicable aux installations ayant lieu avant le 31 décembre 2013. Il faudra donc être vigilant quant à la reconduction de celui-ci.
Le médecin a également la possibilité de bénéficier de l’exonération à hauteur de 60 jours par an au titre de la permanence des soins ambulatoires (PDSA) en zone sous-médicalisée, qui permet de satisfaire aux besoins des demandes de soins aux heures de fermeture des cabinets libéraux.
Les médecins de permanence peuvent prétendre à une rémunération de 50 euros pour la période de 20 heures à minuit, 100 euros de minuit à 8 heures et 150 euros les dimanches et jours fériés de 8 heures à 20 heures. En plus de ces rémunérations versées par la caisse d’assurance-maladie, les médecins peuvent majorer les tarifs de certains de leurs actes. Par exemple, la consultation de nuit peut s’élever à 42,50 euros. Ces deux rétributions bénéficient de l’exonération à hauteur de 60 jours par an si le professionnel est installé en zone rurale.
Un professionnel qui a assuré 70 jours de permanence au cours desquels il a effectué 160 consultations a perçu 10 300 euros (3). Il pourra déduire de ses revenus imposables la somme de 8 829 euros (4) sur sa déclaration de revenus professionnels.
La convention médicale de 2011 a aussi apporté son lot de mesures incitatives au travers deux options : l’option démographie et l’option santé solidarité territoriale. Ces aides sont, cette fois, accordées par l’assurance-maladie et non plus par l’État.
L’option démographie se décompose en une aide à l’investissement et en une aide à l’activité au sein en des zones sous-médicalisées. Ces soutiens sont accordés aux médecins exerçant en groupe pluridisciplinaire dans une zone déficitaire durant au moins trois ans.
L’aide à l’investissement s’élève à 5 000 euros pour les professionnels exerçant en groupe et 2 500 euros pour les pôles de santé, c’est-à-dire sans partage des murs.
L’aide à l’activité constitue un versement égal à 10 % des honoraires perçus dans la limite de 20 000 euros pour les groupes, et égal à 5 % des honoraires dans la limite de 10 000 euros pour les pôles de santé.
Ces aides sont versées individuellement lors du second trimestre de l’année civile suivante. Elles sont imposées l’année du versement sur la ligne « gains divers » de la déclaration 2035 (5) du professionnel de santé et sont à solliciter auprès de la caisse d’assurance-maladie.
L’option santé solidarité territoriale bénéficie aux médecins conventionnés n’exerçant pas en groupe qui s’engagent, pour une durée de trois ans, à exercer en zone fragile au moins 28 jours par an. Cette aide s’élève à 10 % des honoraires perçus dans cette zone limitée à 20 000 euros par an.
Sous l’impulsion de Marisol Touraine et véritable nouveauté 2013, est également apparu le contrat de praticien territorial de médecine générale qui garantit au médecin, installé depuis moins d’un an, un minimum de revenu net mensuel égal à 3 640 euros contre l’engagement de pratiquer au moins 2 ans dans une zone sous-dotée. Le contrat pourra également prévoir des modalités d’exercice particulières : tarifs opposables, actions dans la permanence des soins, actions de collaboration, et éventuellement le nombre minimum d’actes à accomplir. Le décret d’application fixe un nombre réglementaire de 165 consultations par mois en secteur I, soit un montant d’honoraires de 3 795 euros.
Au-delà de ces 165 consultations, l’agence régionale de santé (ARS) versera au praticien un complément d’honoraires égal à la différence entre 6 900 euros (correspondant à un revenu net de 3 640 euros) et le montant d’honoraires réels réalisé durant le mois.
Ainsi, un médecin réalisant 310 consultations durant le mois de décembre a perçu un montant d’honoraires de 7 130 euros, supérieur au plafond de 6 900 euros, et ne pourra prétendre à une rémunération complémentaire au titre du contrat de praticien territorial.
Au contraire, le médecin réalisant 180 consultations à 23 euros devra adresser à l’ARS une déclaration mensuelle (6) du nombre d’actes réalisés pour percevoir une rémunération complémentaire équivalente à 2 760 euros (7).
Aujourd’hui, ces mesures sont relativement complexes dans leur mise en œuvre et leurs conditions d’applications. Par exemple, certaines aides apportent leur propre définition de zone sous-médicalisée, d’autres imposent le secteur d’honoraires à pratiquer. Il est donc préférable de se rapprocher d’un expert-comptable connaissant bien leur traitement afin de ne pas entrer dans une disposition difficile vis-à-vis de l’administration.
Au cœur d’un environnement en perpétuelle mutation, le médecin devra savoir analyser son organisation et son environnement afin de déterminer la situation la plus profitable pour lui au milieu de ce capharnaüm de mesures qui peuvent lui conférer des avantages parfois importants.
(1) Contribution sociale généralisée et contribution au remboursement de la dette sociale
(2) Revenu déclaré dans la catégorie des Bénéfices Non Commerciaux (BNC) égal aux recettes imposables diminuées des charges déductibles
(3) 10 300 = 70 x 50 + 160 x 42.50
(4) 8 829 = 10 300 x 60/70
(5) Déclaration annuelle des bénéfices non commerciaux
(6) 8 829 = 10 300 x 60/70
(7) Déclaration annuelle des bénéfices non commerciaux
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