La méthode se veut souple mais le contenu est balisé. Dans le cadre du Ségur de la santé, dont les conclusions sont attendues mi-juillet, le gouvernement a affiché plusieurs objectifs sur le chantier de l'investissement et du financement – deuxième pilier de la réforme (les trois autres étant la transformation des carrières et des rémunérations, la simplification et la territorialité).
Dès cette semaine, toutes les parties prenantes ont été invitées à formuler un premier jeu de propositions précises mais « crédibles », le principe étant la recherche du « consensus le plus large possible sans cacher les points de divergence », à la faveur de bilatérales et de séances de groupe. Plusieurs ateliers sont programmés la semaine prochaine pour approfondir les pistes et s'assurer de leur impact.
En matière de financement, dans ses documents de cadrage, l'exécutif emprunte des axes de réforme déjà tracés – amplifiant les travaux de la task force pilotée en 2018 par Jean-Marc Aubert – mais aussi des voies nouvelles en réponse à la crise du Covid-19. Le gouvernement constate les limites de la tarification à l'activité (T2A) « qui pousse au productivisme et aux soins inutiles », « ne permet pas de discriminer la qualité, d'assurer la pertinence des soins, ni la coordination des parcours ». De surcroît, le système actuel ne « résiste pas aux chocs systémiques », comme celui provoqué par la crise actuelle.
Emmanuel Macron avait promis de plafonner à 50 % la part de la T2A dans le financement des hôpitaux. Faut-il aller plus loin, plus vite ? La question sera de savoir si cette réforme amorcée depuis 2019 et qui concerne plusieurs modes d'allocation des ressources – financement à la qualité et à la pertinence, forfaitisation de parcours chroniques, paiements groupés à la séquence de soins, travail en équipe, responsabilité populationnelle (urgences, psychiatrie) mais aussi nouveau budget de la recherche/innovation, etc. – prendra enfin une ampleur décisive pour accélérer la sortie de la tarification à l'activité.
La « complexité du codage » de l'activité a également été identifiée, de même que l'inadaptation de la facturation hospitalière, deux sujets qui rejoignent le chantier de la simplification. En complément, le gouvernement a mis à l'ordre du jour la révision de la « construction de l'ONDAM » (objectif national de dépenses d'assurance-maladie), le principe étant de rendre cet outil de régulation plus démocratique.
Accompagnement conséquent
Quant à l'investissement, l'objectif est de donner de la visibilité aux établissements de santé et de leur procurer des garanties permettant non seulement de se remettre à niveau mais aussi de relancer la dynamique de projets et de surmonter les crises.
Le ministère de la Santé fait le constat que « la doctrine et le fonctionnement » du COPERMO (comité interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins hospitaliers, qui supervise les investissements et contribue aux restructurations) sont rejetés. L'idée sera de trouver une alternative à cet étau budgétaire pour valider les grands projets hospitaliers.
La Fédération hospitalière de France (FHF) a proposé qu’un plancher de 7 % du budget hospitalier puisse être consacré à l’investissement, ce qui représenterait une hausse de 2 milliards d’euros par an. Dans sa note de cadrage, le ministère reconnaît le besoin d'« investissements immobiliers réguliers », commandant un « accompagnement conséquent » des tutelles. Parmi les problématiques, le ministère cite l'investissement courant, le numérique, l'immobilier ou encore le développement durable.
Pour redonner des marges de manœuvre, la question de l'ampleur et des modalités de la reprise massive de dette hospitalière (promise avant l'épidémie à hauteur de 10 milliards d'euros en trois ans) sera un des sujets majeurs de négociation.
À l’hôpital psychiatrique du Havre, vague d’arrêts de travail de soignants confrontés à une patiente violente
« L’ARS nous déshabille ! » : à Saint-Affrique, des soignants posent nus pour dénoncer le manque de moyens
Ouverture du procès d'un homme jugé pour le viol d'une patiente à l'hôpital Cochin en 2022
Et les praticiens nucléaires inventèrent la médecine théranostique