« CONFLIT D’INTÉRÊT ». Le mot qui fâche beaucoup, par les temps qui courent, est lâché par les fédérations hospitalières publique et privée (FHF et FHP) dans le courrier qu’elles ont envoyé le 25 février au ministre de la Santé Xavier Bertrand. De quoi parlent les deux organisations ennemies (pour une fois réunies dans l’adversité) ? Des contrôles opérés par l’assurance-maladie dans leurs établissements pour vérifier que le codage des actes s’y fait dans les règles de l’art, sans erreurs et sans fraude. L’enjeu n’est pas mince (voir encadré) : avec la tarification à l’activité (T2A), ces opérations de codage servent de base au processus de facturation qui permet aux hôpitaux et aux cliniques de se « faire payer » par l’assurance-maladie. Pour schématiser, un hôpital indique, par leur biais, à la CNAM : « J’ai fait tant d’arthroscopies cette année, vous me devez donc tant. »
Logiquement, l’instauration de ce système tarifaire, en 2005, est allée de paire avec un processus de contrôle : il s’est agi de « vérifier l’adéquation entre l’activité réelle des établissements de santé et l’activité déclarée et facturée par eux à l’assurance-maladie », conviennent la FHF et la FHP, qui ne remettent pas en cause cette règle du jeu. Les deux fédérations contestent en revanche la manière dont ces contrôles – puis les sanctions qui peuvent en découler, à l’initiative des agences régionales de santé (ARS) – sont effectués, dénonçant « de réelles anomalies dans (leur) déroulement ». Un constat qui les conduit à demander au ministre une pure et simple « modification de la réglementation ».
Juge et partie.
Souvent très techniques, les griefs des hôpitaux et des cliniques sont multiples. Ils estiment pour commencer que l’assurance-maladie, contrôleuse et payeuse, est « juge et partie » dans le dispositif (d’où la mention d’un conflit d’intérêt). « L’assurance-maladie se retrouve en position de représentation majoritaire à tous les niveaux de réalisation opérationnelle du contrôle externe. Il n’existe aucune véritable instance de recours », regrettent les fédérations. Autre reproche : les programmes de contrôles varient selon les régions, ils ne sont pas « cohérents ».
Dans un autre registre, la FHF et la FHP rappellent que les règles de codage et de facturation restent « parfois imprécises » et soulignent que même en cas de situations ambiguës, les contrôles de l’assurance-maladie s’exercent. Au chapitre « mélange des genres », elles expliquent par ailleurs que « les médecins conseils (ayant) de fait les prérogatives de s’intéresser également aux pratiques professionnelles, le contrôle T2A embarque fréquemment et de manière aléatoire cette dimension ».
Quant au mécanisme de sanctions financières existant, il faut le « réformer », estiment FHF et FHP. Ne serait-ce que parce qu’il est « incompréhensible et inacceptable » qu’un hôpital s’expose à une même amende « pour une erreur de codage, un manquement aux règles de facturation, une faute ou une fraude ». Ce système est « aveugle et décourageant », accusent les fédérations. Le ministre de la Santé a déjà indiqué qu’il n’était pas hostile à une réforme des mécanismes de contrôle et de sanction. Il devrait organiser le 21 mars une réunion sur le sujet.
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