Focus sur l'insuffisance cardiaque terminale

« Le recours à des dispositifs d'assistance ventriculaire gauche à flux continu chez les patients en insuffisance cardiaque terminale s'est développé face à la pénurie de greffon », a rappelé le Dr Vincent Galand lors de la présentation des données du registre ASSIST-ICD, dont les résultats finaux seront connus dans quelques mois.

Ce registre multicentrique français (19 centres) a analysé de manière rétrospective tous les cas d'implantations réalisées entre 2008 et 2016, soit 659 patients, dont 86 % d'hommes, âgés en moyenne de 59 ans. La cardiopathie était le plus souvent d'origine ischémique (63 % des cas), une fibrillation atriale était associée dans près de la moitié des cas. La fraction d'éjection ventriculaire gauche était en moyenne de 20 %, et 49 % des patients étaient en choc cardiogénique.

L'implantation du dispositif a été réalisée dans un contexte de pont (implantation en bridge) à la transplantation dans 60 % des cas, dans 35 % des cas à visée thérapeutique et dans 3,8 % des cas en attente d'une guérison ou d'une décision.

La mortalité dans les 30 jours postimplantation a été de 15,5 %. Les complications ont été fréquentes : infection (un tiers des patients), saignement (18,8 %), thrombose du dispositif (14 %), AVC (14 %). Ces complications ont eu un impact sur la survie. Parmi les patients sortis vivants du CHU (73,4 %), 38 % ont eu une greffe ultérieure, dans un délai moyen de 15 mois.

Première cause de dysfonction du greffon

Autre thématique abordée lors du congrès : la maladie vasculaire du greffon qui touche un patient sur deux 5 ans après une transplantation. C'est la première cause de dysfonction chronique du greffon et de retransplantation cardiaque et la deuxième cause de mortalité à long terme. « Sa physiopathologie est complexe, a souligné le Dr Julien Guihaire. Elle est souvent assimilée au rejet chronique, à tort ». Elle se caractérise histologiquement par de l'athérosclérose, une vascularite avec un fort infiltrat lymphocytaire et monocytaire et une hyperplasie fibromusculaire intimale qui participe à l'obstruction progressive des coronaires. Des lésions endothéliales à type de rupture de la membrane et d'une inflammation locale semblent être un événement causal. L'infection par le cytomégalovirus, qui a un tropisme vasculaire, pourrait jouer un rôle délétère.

D'après les communications du Dr Vincent Galan (CHU Rennes), lors de la table ronde Choc cardiogénique et assistance circulatoire et du Dr Julien Guihaire (Le Plessis-Robinson), lors de la table ronde Transplantation cardiaque