AU BLOC opératoire, le risque se niche partout. Il aura fallu deux mois de réunions et de mailings à cinq professionnels de santé volontaires (deux médecins et trois cadres) pour cartographier les lieux.
Trente-huit risques ont été identifiés en chirurgie programmée : risque infectieux, risque de non-signalement des événements indésirables, de dossier incomplet, de médicaments ou de ressources humaines indisponibles...
La responsable du bloc assure qu’il y a un avant et un après la cartographie. « Depuis, les gens se parlent, observe le Dr Catherine Le Rouzic-Dartoy, très investie dans le projet. Une cellule qualité a été mise en place qui associe les chirurgiens et les anesthésistes. 85 % des erreurs sont des erreurs de communication ».
D’autres exemples d’actions mises sur pied ? Les seringues pour les injections locorégionales sont désormais identifiées par une couleur. Une liste des numéros d’urgence est affichée dans tous les services : joindre l’anesthésiste de garde ne relève plus du petit bonheur. Une « check-list dossier chirurgical » crée du lien entre le bloc et le secteur d’hospitalisation. Le but est d’avoir le bon patient et le bon dossier au bon endroit au bon moment. La surveillance de site opératoire s’est développée. Et les revues de mortalité-morbidité (RMM), obligatoires en chirurgie, sont désormais bien implantées.
Modifier la culture médicale, un travail de longue haleine
Un claquement de doigt n’aura pas suffi. « J’ai pris mon bâton de pèlerin pour mobiliser les confrères, expose le Dr Le Rouzic-Dartoy (l’un des quatre médecins du CHU, qui en compte 718, à être accrédité). Certains ont du mal à adhérer. Pourtant, c’est important de dédramatiser la faute potentielle, de faire preuve d’un peu d’humilité. Ce n’est pas du temps perdu. Citons ce patient qui a fait quatre jours de réanimation inutilement. On l’a emmené en RMM, et on a bataillé face au chirurgien. Ensemble nous avons réfléchi aux chocs hémorragiques en urgence, et nous avons mis au point une procédure avec la biologie pour savoir quel numéro appeler ».
Les mentalités, petit à petit, évoluent. Les internes s’impliquent beaucoup. Mais en toile de fond, les sempiternelles querelles entre chirurgiens et anesthésistes resurgissent. Ainsi les anesthésistes brestois ont-ils traîné des pieds lorsque le Dr Le Rouzic-Dartois, chirurgien pédiatrique, leur a proposé une nouvelle méthode de travail. À présent l’affaire est entendue : tous utilisent une fiche pour le suivi postopératoire des enfants, sans retranscription infirmière, potentielle source d’erreur.
En oncologie, la cartographie débouche sur une demande de poste
Dans une autre aile du CHU, deux cadres infirmières et un praticien hospitalier se sont éclipsées de leur unité, le temps d’une dernière réunion pour finaliser la cartographie en oncologie (hôpital de jour). Onze risques majeurs sont recensés. Un débat s’engage sur les actions à proposer. Les mots comptent pour convaincre la direction, surtout lorsqu’il s’agit de réclamer une embauche. L’idée est retenue de demander une infirmière supplémentaire pour faciliter la liaison entre l’hôpital de jour et les services d’hospitalisation.
Des « petites choses simples » sont également couchées sur le papier, comme l’installation de fauteuils devant l’ascenseur, contre les chutes.
Plus complexe en termes de retombées : la guerre aux post-it est déclarée. Les petits mots volants envahissent l’hôpital de jour - pour demander un rendez-vous quand la secrétaire n’est plus là pour le faire, pour mémoriser la date des examens complémentaires... Étendue, la formation au logiciel Qplanner le sera à tous les médecins, et il sera demandé aux secrétaires de travailler plus tard.
Quid de l’erreur d’identité ? Jamais l’hôpital de jour n’a administré une chimiothérapie au mauvais patient, mais le risque existe. De là à placer un bracelet à chacun des 50 patients traités chaque jour, il y a un pas, que le Dr Véronique Jestin, oncologue, ne franchit pas. « Ça nous paraît excessif, prévient-elle. On ne s’est jamais trompé ». Françoise Fontaine, cadre de santé, acquiesce : « Il faut donner du sens aux actions. Souvent nos patients sont jeunes. Nous pouvons proposer de cibler certains profils pour le bracelet. Il faudrait aussi vérifier la date de naissance du patient avant de l’installer dans sa chambre. Aujourd’hui, il n’y a personne qui est consacré à cela ».
Prescriptions informatisées et sous surveillance
La cartographie entreprise à Brest scrute également les risques associés aux prescriptions médicales, en cours d’informatisation. À la manœuvre, un tandem médico-administratif paramètre le logiciel d’aide à la prescription. Un travail de fourmi, testé aux soins intensifs en cardiologie avant d’être progressivement déployé. À ce stade, la moitié des 2 600 lits sont informatisés. Le risque, là encore, est géré a priori.
Le Dr Ronan Le Reun (référent médical pour l’informatisation du processus de soin) explique : « Le logiciel sécurise et trace la prescription. Il guide le médecin sans imposer. Quelques rares prescriptions sont verrouillées. Pour le reste, l’outil informatique n’est pas une prothèse cognitive : le médecin continue de réfléchir. Un pop up s’ouvre si la dose recommandée est dépassée, s’il y a un risque d’interaction : le médecin est alerté, il n’est pas bridé ». Les praticiens sont incités à prescrire en DCI (dénomination commune internationale). Comme c’en est fini de la retranscription infirmière, les erreurs médicamenteuses diminueront, parie le Dr Le Reun.
Le livret du CHU regroupe 2 000 références de médicaments. Une jungle dans laquelle se perdent parfois jeunes et moins jeunes. Ainsi certains PH ont parfois la main lourde avec les AVK. Un surdosage peut entraîner des complications hémorragiques, à l’origine en France de 17 000 hospitalisations par an, et d’importants surcoûts. « Nous avons mis en place des « écrans ». Depuis, il n’y a plus d’erreurs de prescription initiale d’anti vitamine K », expose le Dr Le Reun. Les recommandations de la HAS et de l’ANSM sont intégrées dans le paramétrage. De nombreux médecins ignorent que les IPP (inhibiteurs de la pompe à protons) doivent être prescrits à faible dose en préventif. La recommandation, poussée sous les yeux du médecin par le logiciel, a eu un effet quasi immédiat : les prescriptions curatives d’IPP ont chuté brutalement.
Lancer une dynamique
Problème, médecin ne rime pas nécessairement avec geek. Certains praticiens du CHU, peu nombreux certes, n’ont même jamais manié de souris. Prescrire sur écran peut générer de nouveaux risques, combattus à coup de formation... coûteuse. « Nous souhaiterions inscrire un plan de formation au sein du DPC, mais il existe un frein parmi les médecins », note Yannick Legeas, directeur des systèmes d’information.
Caroline Maringue, directrice adjointe du CHU chargée de la qualité et de la gestion des risques, se montre résolument optimiste. La démarche institutionnelle engagée va dans le bon sens, assure-t-elle. Quand bien même la littérature scientifique en offre peu de preuves : « La cartographie des risques occasionne des dépenses, mais nous espérons aussi qu’elle permettra de dégager des économies. Maintenant que la cartographie est terminée, tout commence! Nous ne pourrons pas garantir un risque zéro. Ce qui compte, c’est de lancer une dynamique afin de sécuriser les prises en charge ».
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