Risque infectieux et soins dentaires en chirurgie orthopédique

La prévention des infections en chirurgie orthopédique est un élément majeur de réussite des remplacements articulaires par prothèse. Les infections survenant en per-opératoire sont généralement dues à la résurgence de foyers infectieux latents ou aux conditions d’intervention.

Elles sont devenues plus rares en raison de l’utilisation de l’antibioprophylaxie pré-opératoire, de l’évolution des techniques chirurgicales et du suivi scrupuleux des règles d’asepsie. Mais le risque infectieux persiste après l’opération, puisque les infections secondaires restent possibles, plusieurs mois après la chirurgie, par propagation des germes à partir de foyers infectieux localisés à distance de l’articulation opérée.

Il importe que le médecin traitant incite les patients porteurs de prothèse à effectuer des visites régulières chez le chirurgien-dentiste afin de préserver une hygiène dentaire correcte par un contrôle bisannuel chez le praticien.

Les infections de prothèses articulaires à point de départ bucco-dentaire semblent rares mais surtout mal détectées et donc sous-estimées Cependant les foyers infectieux dentaires et parodontaux (abcès, gingivite,…) et les soins bucco-dentaires (extraction, soins de parodontite,…) représentent une des principales causes d’infection de prothèse articulaire par contamination secondaire, après les foyers cutanés et urinaires (1).

Les soins dentaires sont des situations à risque de contamination des prothèses. La fréquence des bactériémies est variable selon les soins pratiqués, leur durée et l’auteur des gestes.

Les germes les plus fréquemment retrouvés sont les streptocoques (S. aureus, S. epidermidis, S. mutans…),

Le milieu buccal contient de nombreuses bactéries (108 bac/ml) dont la quantité est multipliée par 2 à 10 en cas de mauvaise hygiène bucco-dentaire (1). Il est donc certain que le maintien d’une bonne hygiène bucco-dentaire permet d’éviter l’apparition de foyers infectieux chroniques symptomatiques ou non. (2)(3)

Certes, le brossage des dents, manuel ou électrique, déclenche la libération de bactéries dans le sang. Cependant, cette bactériémie est moins sévère que dans le cas de mauvaise hygiène.

Il a été démontré que la présence d’une prothèse articulaire diminue les défenses locales antibactériennes et semble attirer les germes habituellement anodins (1). Les prothèses restent sensibles à l’infection secondaire pendant au moins 2 ans après leur pose. La fixation massive des bactéries est favorisée par la surface de la prothèse (avec quelques différences en fonction du matériau). De plus, il semble que les macrophages perdent leurs propriétés bactéricides au contact de la prothèse pendant la réaction inflammatoire. (1)

Il est certain que le risque de bactériémie lors de soins dentaires existe, mais le mécanisme de contamination des prothèses reste mal connu.

L’antibiothérapie est bien évidemment indiquée lors de la découverte de foyers infectieux dentaires patents. Elle ne doit en aucun cas se substituer à un traitement curatif ou chirurgical.

L’antibioprophylaxie n’est pas indiquée pour des soins dentaires à risque faible. En effet, il n’y a pas de risque infectieux lors d’actes non invasifs (sans risque de saignement significatif) que le sujet soit sain ou à risque (actes de prévention, soins conservateurs, ablation post-opératoire de suture,…) (4).

En revanche, elle est recommandée dans les situations où il existe un risque majeur de contamination (avec risque de saignement significatif), c’est-à-dire lors de soins dentaires considérés à haut risque de bactériémie (extractions dentaires, traitements endodontiques et parodontaux, mise en place d’implants,….) réalisés chez des patients à fort risque infectieux (immunodéprimés, hémophile,…) (2).

De même, une antibioprophylaxie doit être réalisée lors de tout soin dentaire à haut risque de bactériémie chez tous les patients, pendant les 2 années qui suivent la mise en place d’une prothèse articulaire et chez ceux ayant des antécédents d’infection de prothèse articulaire.

En France, l’antibioprophylaxie des infections sur prothèse articulaire est identique à celle de l’endocardite infectieuse (Tableau 2).

La mise en place d’un traitement antibiotique avant la réalisation de soins dentaires chez un patient porteur de prothèse articulaire à soulever de nombreuses polémiques. Pour certains le risque de contamination est important et l’antibioprophylaxie nécessaire. Mais pour d’autres, le risque de contamination est faible et l’antibioprophylaxie est inutile, voire dangereuse (risque allergique, notamment avec la pénicilline).

Malgré tout, des cas d’infection de prothèse après soins dentaires ont été rapportés (1).