La prescription d’EPS est fréquente et la découverte d’une immunoglobuline (Ig) monoclonale est source d’inquiétudes et d’explorations souvent inutiles. Le guide ebmfrance.net propose une conduite à tenir face à cette situation qui est souvent une « bête noire » pour beaucoup de médecins généralistes.
Le dépistage systématique des Ig monoclonales en population générale n’est pas recommandé. L’EPS ne doit donc être prescrite que pour certaines indications ou en présence de signes d’orientation listés dans le guide :
- Infections à répétition des voies aériennes supérieures et pulmonaires ;
- Douleurs osseuses non traumatiques sans anomalies à l’examen radiologique standard ;
- Polyarthrite inexpliquée ;
- Adénopathies, splénomégalie ;
- Neuropathie périphérique inexpliquée ;
- Purpura vasculaire ;
- Anomalies de l’hémogramme sans cause évidente (principalement anémie, lymphopénie isolée ou hyperlymphocytose) ;
- Vitesse de sédimentation élevée avec CRP normale (en dehors de la grossesse et en tenant compte de l’âge) ;
- Hypercalcémie corrigée en fonction de l’albuminémie/protidémie ;
- Insuffisance rénale récente (sans obstacle) ;
- Protéinurie significative (> 0,5 g/L) ;
- Certaines anomalies osseuses radiologiques (fracture vertébrale suspecte, fracture pathologique, géodes) ;
- Syndrome d’hyperviscosité.
La prévalence des Ig monoclonales dans la population augmente avec l’âge, avec dans la majorité des cas une IgG (68,9 % des cas), puis une IgM (17,2 %). Il s’agit le plus souvent d’une Ig monoclonale de signification indéterminée (IMSI), et non le témoin d’une hémopathie maligne.
L’IMSI est cependant un diagnostic d’élimination : absence des signes orientant vers une hémopathie maligne (myélome en cas d'IgG ou IgA, et maladie de Waldenström si IgM) :
-Signes cliniques : douleurs osseuses, altération de l’état général, adénopathies, syndrome tumoral;
-Signes biologiques/d’examens complémentaires (dits « CRAB ») : C pour hypercalcémie, R pour atteinte rénale, A pour anémie, B pour « bone » (atteinte osseuse sur radiographies crâne, thorax, bassin, rachis pour IgG ou IgA monoclonales ; adénopathies profondes ou syndrome tumoral sur échographie abdomino-pelvienne pour IgM monoclonale, pour laquelle on dose aussi les LDH).
Si l’un de ces signes est présent, un avis spécialisé est préconisé, ou bien, même en l’absence de ces signes, pour les patients de moins de 60 ans, ou les patients avec :
- IgG > 15 g/L,
- IgA ou IgM > 10 g/L ;
- IgD ou IgE quelle qu’en soit la concentration.
Il n’est pas recommandé de doser les chaînes légères libres ni la protéinurie de Bence-Jones. C’est le domaine du spécialiste.
Le risque de transformation maligne serait d’environ 1 % par an, et plus élevé pour les IgM et IgA que pour les IgG. Il faut donc surveiller à 6 mois puis tous les ans :
- L’EPS selon la même technique, dans le même laboratoire, associée à : hémogramme, créatininémie, calcémie corrigée (si IgG ou A), LDH (si IgM) ;
- L’examen clinique.
En cas de progression de plus de 25 % de la concentration du pic en g/L ou d’apparition de signes cliniques d’appel ou d’anomalie des examens biologiques de suivi, il faut adresser le patient pour avis complémentaire.
Pour aller plus loin, et pour des informations encore plus détaillées, de nombreux liens sont cliquables et renvoient notamment vers les guides « myélome » et « maladie de Waldenström ».
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