« Des recos avant tout aux généralistes »

Pr Hector Falcoff. La présence de plusieurs généralistes dans le groupe de travail de la HAS a permis de bien garder en tête que les recommandations qui concernent des grandes pathologies chroniques sont avant tout destinées aux médecins de premier recours.

Pour le diabète de type 2, plus de 80 % des patients sont suivis exclusivement en médecine générale. Tandis que les diabétologues voient plus de diabètes graves, compliqués, insulinorésistants, les généralistes suivent des diabétiques « tout venant ». Nous avons donc souhaité tenir compte de cette réalité en proposant une démarche thérapeutique hiérarchisée et progressive.

Il n’est pas étonnant que les diabétologues s’intéressent d’avantage aux nouvelles molécules type DPP4 ou analogues du GLP-1 et les prescrivent aux patients en échec thérapeutique avec les traitements « classiques ». Mais il est important que cela n’ait pas un effet de « rétroaction » sur les prescriptions des généralistes et que ces molécules ne soient pas banalisées, mais prescrites seulement après analyse de la balance bénéfices/ risques, au cas par cas.

Nous les avons en effet positionnées non pas directement après la metformine en seconde intention mais en 3e intention. L’idée est vraiment de faire les choses pas à pas, sans brûler les étapes. D’autant qu’on manque de recul et de données de pharmacovigilance sur ces nouvelles molécules. Il faut donc être raisonnable et optimiser d’abord les moyens thérapeutiques classiques. Mieux vaut des risques connus et évaluables avec des molécules pour lesquelles nous avons beaucoup de recul que des risques inconnus avec des molécules séduisantes sur le plan physiopathologique mais dont l’impact en terme de morbimortalité n’est pas établi. Avec l’arrivée de ces nouvelles molécules, nous avons besoin d’essais randomisés de longue durée, comparant des stratégies thérapeutiques sur un critère de morbimortalité. Or la majorité des études se borne à démontrer l’efficacité des molécules vis-à-vis de l’HbA1c.

L’accent a aussi été mis sur l’individualisation des objectifs et des stratégies thérapeutiques en fonction du profil du patient. Nous avons aussi essayé de revenir sur certains points qui restaient flous jusque-là comme la place de la metformine chez l’insuffisant rénal, les critères de choix entre analogues du GLP-1 et insuline ou la nécessité de maintenir les antidiabétiques oraux lorsque l’on passe à l’insuline.