En 2007, on recensait en métropole 213 380 interruptions volontaires de grossesse (IVG), dont 91 % réalisées dans un établissement de santé et 9 % en ville. La moitié des IVG ont été réalisées par méthode médicamenteuse. La HAS a récemment actualisé la partie de ses recommandations concernant l’IVG par méthode médicamenteuse, laquelle est possible en France jusqu'à 9 semaines d'aménorrhée (SA).
Les protocoles reposent sur l'association d'un antiprogestérone, la mifépristone, et d'une prostaglandine. Les métrorragies, témoin de l’effet du traitement médical, surviennent dans les 3 à 4 h suivant la prise de prostaglandine, mais ne sont pas une preuve d’expulsion complète. Les douleurs abdomino-pelviennes induites par les contractions utérines augmentent avec l’âge gestationnel et les doses de prostaglandines utilisées.
JUSQU'À 7 SEMAINES D'AMÉNORRHÉE
-› Selon l'AMM de la mifépristone, les séquences de traitement recommandées jusqu'au 49ème jour d'aménorrhée sont les suivantes :
- soit une prise de 600 mg de mifépristone par voie orale (3 cps en une seule prise) suivie, 36 à 48 h plus tard, de 400 µg de misoprostol par voie orale (2 cps en une prise) ;
- soit une prise de 200 mg de mifépristone par voie orale suivie 36 à 48 h plus tard, de 1 mg de géméprost par voie vaginale (ovules dosés à 1 mg).
-› En pratique, le géméprost est réservé à l’usage hospitalier et est très peu utilisé en France du fait de l’intensité des douleurs abdomino-pelviennes qui lui sont attribuées et des difficultés de stockage (congélation indispensable).
-› La séquence consistant à administrer 200 mg de mifépristone par voie orale suivie, 36 à 48 h plus tard, de 400 µg de misoprostol par voie orale, est hors AMM et est susceptible d'entraîner jusqu’à 2,6 % de grossesses évolutives de plus qu'avec le protocole à 600 mg de mifépristone (le taux de grossesses évolutives ou persistantes est l'un des critères utilisés pour évaluer l'efficacité de la méthode médicamenteuse ; l'autre critère est le taux de succès, c’est-à-dire l’obtention d’un avortement complet sans nécessité d’intervention chirurgicale, quelle qu’en soit l’indication). Par conséquent, le professionnel doit informer la patiente d’un risque possible de poursuite de grossesse, de l’obligation d’avoir dans ce cas recours à une méthode chirurgicale si l’IVG est toujours désirée et de l’absolue nécessité de la visite de contrôle après deux semaines prévue par la réglementation française.
DE 7 À 9 SEMAINES D'AMÉNORRHÉE
-› Du 50ème au 63ème jour d'aménorrhée, la séquence comporte la prise de 200 mg de mifépristone suivie 36 à 48 h plus tard, de 1 mg de géméprost par voie vaginale. Elle doit être effectuée en établissement de santé. La dose de 600 mg de mifépristone, également indiquée dans l’AMM du produit, ne permet pas d’améliorer les taux de succès et de grossesses évolutives.
-› Les autres voies d'administration du misoprostol – voies vaginale, buccale et sublinguale – ne sont pas autorisées par l'AMM.
EN PRATIQUE
-› La prise en charge de l'IVG médicamenteuse peut se faire soit en établissement de santé jusqu’à 9 SA avec ou sans hospitalisation, soit hors établissement de santé par des médecins de ville jusqu’à 7 SA. Dans ce dernier cas, le médecin doit justifier d’une expérience professionnelle adaptée et avoir passé une convention avec un établissement de santé autorisé.
-› Toute patiente demandant une IVG doit obtenir un rendez-vous de consultation dans les 5 jours suivant son appel.
-› Deux consultations médicales préalables à l'IVG, espacées d'une semaine, doivent avoir lieu. La 1ère consultation apporte des informations sur la procédure. Lors de la seconde, un entretien d’information, de soutien et d’écoute doit pouvoir être proposé systématiquement et réalisé pour les femmes qui souhaiteraient en bénéficier. Il est obligatoire pour les femmes mineures.
L’âge gestationnel de la grossesse est précisé par l'interrogatoire et l'examen clinique. En médecine de ville, le recours à une échographie doit être possible dans un délai rapide. Au cours de la deuxième consultation, la patiente signe un consentement écrit. Le mode de contraception ultérieure est abordé et éventuellement prescrit. Toutes les patientes doivent disposer d'un groupage sanguin ABO-D.
-› Deux consultations de prise de médicaments sont ensuite prévues. Lors de la 1re, le traitement consiste en la prise de mifépristone, et une contraception est prescrite si cela n'a pas été fait. La 2e consultation de prise de médicament a lieu 36 à 48 h plus tard, avec la prise de misoprostol (jusqu’à 7 SA) ou de géméprost.
Si la patiente le désire, le misoprostol peut être délivré lors de la 1re consultation de façon à être pris à domicile (la 2e consultation de prise de médicament est alors virtuelle). Attention dans ce cas au temps de transport entre le domicile et l'hôpital référent (1 h maximum). Prévoir une prescription d’antalgiques de palier 1 (ibuprofène ou fénoprofène à dose antalgique) et 2 (paracétamol associé à l’opium, la codéine ; tramadol seul ou en association avec le paracétamol).
Lorsqu'une contraception hormonale a été choisie, celle-ci doit débuter le jour de la prise de prostaglandine.
-› La prévention de l'incompatibilité Rhésus doit être réalisée chez toutes les femmes Rhésus négatif par une injection de 200 µg d’immunoglobulines anti-D par voie intraveineuse ou intramusculaire, au plus tard dans les 72 h qui suivent les saignements. En cas d’IVG médicamenteuse à domicile, il est recommandé de faire l’injection lors de la prise de mifépristone.
-› La visite de contrôle est essentielle. Elle est prévue entre le 14e et le 21e jour post-IVG. Le contrôle de l'efficacité de la méthode est obligatoire, et doit être fait par un examen clinique et un dosage de ß-hCG plasmatique ou bien la pratique d'une échographie pelvienne. Une IVG chirurgicale est nécessaire en cas d’échec de l’IVG médicamenteuse.
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