Le dépistage clinique de la LCH fait partie de l’examen obligatoire du nouveau-né et doit être répété à chaque examen systématique du nouveau-né et du nourrisson jusqu’à l’âge de la marche (1, 2). Mais le mieux est de ne pas se contenter des examens obligatoires prévus par le législateur et de procéder
à ce dépistage tous les mois jusqu'à l'âge de la marche (3).
Le dépistage clinique est opérateur-dépendant et nécessite un apprentissage. Il doit être réalisé dans de bonnes conditions, sur un enfant détendu (si besoin, provoquer le réflexe de succion), déshabillé (sans la couche), installé sur un plan dur.
L'abduction de la hanche est-elle limitée ?
› L'inspection de l'enfant permet tout d'abord de retrouver une éventuelle inégalité de longueur des membres inférieurs, une asymétrie des plis cutanés ou certains éléments du syndrome postural (torticolis, genu recurvatum, malposition des pieds).
› L'étude de l'abduction de la hanche (insertion iconographie correspondante), recherchée sur les cuisses fléchies à 90°, a une très forte valeur d'orientation. Pour tester l'amplitude complète d'abduction, la manœuvre doit être effectuée lentement pour ne pas être arrêté par le tonus des adducteurs.
La limitation de l'abduction, c'est-à-dire n'atteignant pas 60 °, peut être le reflet d'une hanche luxée et, à ce titre, constitue un signe d'alerte important. Elle ne suffit cependant pas au diagnostic car elle peut également être le fait d'une simple rétraction des adducteurs entrant dans le cadre d’un bassin asymétrique congénital (associant une rétraction des adducteurs d'un côté et des abducteurs controlatéraux rétractés).
Une asymétrie d'abduction doit également attirer l'attention sur le côté où l'abduction est limitée.
La présence d'un craquement n'a pas de valeur sémiologique.
La hanche est-elle instable ?
› Les éléments d'inspection et la présence d'une limitation de l'abduction constituent des signes indirects de LCH. Mais seule la mise en évidence d'un « ressaut » ou d'un « piston » lors des manœuvres d’Ortolani et de Barlow signe l'existence d'une instabilité de la hanche. Ces manœuvres doivent être connues du généraliste.
Le ressaut, que l'on recherche par la manœuvre d'Ortolani , est une sensation tactile perçue par l’examinateur quand la tête fémorale sort de la cavité cotyloïdienne (ressaut de sortie) ou y retourne (ressaut de rentrée). Les deux hanches sont testées simultanément. Le nouveau-né est couché sur le dos, hanches fléchies à 90°. L’examinateur prend les genoux de l'enfant dans son 1er espace interdigital, chaque pouce au niveau de la face interne de la cuisse et les 3e et 4e doigts sur le grand trochanter. Il exerce une poussée vers le bas (dans l'axe de la cuisse) et le dehors (mise en adduction de la cuisse), ce qui provoque en cas d’instabilité de la hanche et sous réserve que celle-ci soit spontanément en place avant l'examen, un ressaut de sortie. C'est la hanche luxable. On réduit ensuite la luxation en imprimant à la hanche un mouvement d'abduction progressive tout en poussant sur le grand trochanter afin de permettre la réintégration de la tête fémorale dans le cotyle. Le passage de la tête fémorale sur le rebord de l’acetabulum s'accompagne d'un ressaut de rentrée.
Si la hanche est luxée préalablement à l'examen, seul le ressaut de rentrée est perçu lors de la manœuvre : c'est la hanche luxée réductible.
La manœuvre d'Ortolani (voir photo) pèche cependant par le nombre de faux négatifs : l'absence de perception d'un ressaut n'élimine donc pas le diagnostic.
La manœuvre de Barlow (voir photo), plus sensible, permet de rechercher le piston. Chaque hanche est testée séparément. La main qui examine la hanche est placée comme précédemment pour la manœuvre d'Ortolani, tandis que l'autre main immobilise le bassin, pouce dans la région du pubis et les autres doigts dans la région sacrée. Un mouvement de pronation de la main de l'examinateur cherche à luxer la tête fémorale en lui imprimant un mouvement de rotation externe et, à l’inverse, un mouvement de supination cherche à réduire (rotation interne de la tête fémorale). Soit l'examinateur ressent un ressaut (de sortie et/ou de rentrée), soit il a simplement une impression de mobilisation antéro-postérieure du fémur sur l'aile iliaque sans ressaut franc : c'est le signe du piston, qui témoigne d'une altération importante de la cavité cotyloïdienne et qui est à prendre en compte au moment de la décision thérapeutique. Un ressaut franc est donc associé à un meilleur pronostic.
› En cas de hanche luxée irréductible, la hanche est déjà luxée et ne peut réintégrer le cotyle par les manœuvres de réduction. Aucun ressaut n'est donc retrouvé et c’est dans ce type de situation que la limitation de l’abduction présente toute son importance, de même que la présence des signes indirects.
Synthétiser les données de l'examen clinique
› Au terme de l'examen des deux hanches, plusieurs cas de figure peuvent se présenter (1).
- La hanche est normale : aucun des signes décrits n’a été retrouvé.
- La hanche est luxable : spontanément, la hanche est en place mais le premier temps de la manœuvre d’Ortolani permet de ressentir un ressaut de sortie ; après quoi la tête réintègre naturellement la cavité cotyloïdienne provoquant un ressaut d'entrée.
- La hanche est luxée et réductible : initialement, la tête est luxée et le 1er temps de l’examen ne retrouve pas de ressaut de sortie. Le deuxième temps note un ressaut d’entrée puis la tête se luxe de nouveau spontanément et l’on peut ressentir un ressaut de sortie.
- La hanche est luxée et irréductible : aucun ressaut, limitation de l'abduction, signes indirects éventuels.
- La hanche est à risque : l’examen clinique est normal mais il existe des facteurs de risque de LCH.
- La hanche est douteuse : l’instabilité de hanche est inexistante ou minime mais il existe une anomalie de l’abduction.
› Les conclusions de l'examen des hanches doivent être systématiquement reportées dans le carnet de santé.
› Après l'âge de la marche, la LCH peut se traduire par une boiterie, une limitation de l'abduction, un flessum de hanche.
› Si l'acquisition de la marche se fait sans boiterie et sans inégalité de longueur, la LCH est définitivement éliminée.
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