INTRODUCTION
Souvent négligées, les pathologies bucco-dentaires sont pourtant fortement prévalentes. La parodontite est la sixième maladie la plus fréquente dans le monde (1). Et, en France, près d’un tiers des adolescents (2) et jusqu’à la moitié des adultes présentent au moins une dent cariée à traiter (3). Cette fréquence élevée des maladies bucco-dentaires pourrait augmenter encore du fait du vieillissement de la population et de la progression de maladies chroniques – obésité, diabète, troubles mentaux, etc. – favorisant ces pathologies (1) (3).
Or l’accès aux soins dentaires reste insuffisant, avec des difficultés d’ordre à la fois démographique et financier. En France, plus de 15 % des adultes sondés dans le cadre du dernier baromètre sur la santé bucco-dentaire affirment avoir dû renoncer à des soins dentaires dans l’année écoulée pour des raisons économiques (3).
Dans ce contexte, les médecins de premier recours semblent de plus en plus sollicités par leurs patients pour des affections bucco-dentaires (4).
Par ailleurs, plusieurs sociétés savantes, à l’instar de la Fédération européenne de parodontologie (EFP) et l’Organisation mondiale des médecins de famille (1), ont appelé récemment les généralistes à examiner davantage la bouche de leurs patients, soulignant les liens entre santé orale et santé générale. L’enjeu est notamment de prévenir les maladies chroniques favorisées par une mauvaise santé bucco-dentaire et en particulier par la parodontite.
LIENS ENTRE SANTÉ ORALE ET SANTÉ GÉNÉRALE
Les affections bucco-dentaires ont des conséquences sur la santé générale des individus, les fonctions premières de la cavité orale concernant la phonation mais aussi l’alimentation et la respiration. De surcroît, une mauvaise santé orale est associée à un surrisque de maladies systémiques. Par exemple, le rôle des réservoirs bactériens dentaires dans la pathogenèse d’infections à distance (infections sur prothèse, endocardites, abcès cérébraux etc.) est bien décrit. La parodontite est aussi de plus en plus pointée comme un facteur de risque de maladies chroniques cardiovasculaires (thrombose, maladie coronarienne, infarctus du myocarde ou AVC), de diabète, de maladies respiratoires (SAHOS, BPCO), etc. (1).
LES GÉNÉRALISTES FACE AUX TROUBLES BUCCO-DENTAIRES
Différentes études se sont intéressées aux pratiques et aux difficultés des généralistes face aux pathologies bucco-dentaires. Elles pointent notamment un manque de formation concernant la prévention, le diagnostic et la prise en charge des troubles bucco-dentaires en médecine de ville.
En prévention, une étude observationnelle conduite auprès de 130 médecins de famille de Nouvelle-Aquitaine conclut à un manque de sensibilisation et de formation concernant le repérage, l’information et l’orientation des patients à risque de complications infectieuses bucco-dentaires graves (5). Par exemple, près de 45 % des généralistes ne s’enquièrent pas du suivi dentaire de leurs patients à risque (7). Une enquête réalisée en Midi-Pyrénées auprès des parents de 301 enfants de moins de 7 ans suggère par ailleurs que seules 10 % des familles environ reçoivent des conseils de prévention bucco-dentaire de la part de leur généraliste (6).
Dans une étude quantitative, descriptive, menée en 2017 auprès de 85 généralistes d’Ille-et-Vilaine (7), seule une minorité se déclarent « confiants » dans leur capacité à faire face à une urgence dentaire. Seuls 10 % connaissent le délai de réimplantation en cas d’expulsion dentaire, un tiers les précautions de manipulation d’une dent expulsée, et la moitié les hémostatiques locaux utilisables en cas d’hémorragie dentaire. Ce travail pointe aussi un recours trop systématique aux antibiotiques et AINS, et un examen souvent superficiel (fréquemment sans palpation endobuccale, ni inspection au miroir, ni percussion dentaire).
Enfin, une étude de 2017 conduite auprès de 92 généralistes exerçant en Moselle selon une méthodologie semi-quantitative Delphi (8) trouve que deux tiers des consultations pour motif bucco-dentaire suscitent des difficultés – liées à des problématiques thérapeutiques, d’accès aux soins dentaires, et surtout diagnostiques. Dix pathologies se révèlent particulièrement fréquentes, graves et problématiques aux yeux des répondants : abcès dentaire, carie, dysfonctionnement de l’articulation temporo-mandibulaire, gingivo-stomatite, glossodynie, maladie parodontale, mycose buccale, ostéonécrose mandibulaire sous biphosphonates, pathologie tumorale, xérostomie.
Dans les suites de cette étude, dix fiches d’aide à la prise en charge de ces pathologies ont été rédigées par Élodie Weber dans le cadre d’une thèse de médecine générale (8). Celles concernant cinq affections jugées particulièrement problématiques sont adaptées ci-dessous. Sont aussi résumées les conduites à tenir face à certaines urgences dentaires, d’après Saillard (7) et Weber (8).
Examen bucco-dentaire en médecine de ville
> Un examen bucco-dentaire est requis :
- régulièrement (deux fois par an), afin de dépister des affections bucco-dentaires chez les patients à risque ;
- en cas de plainte dentaire, buccale, mais aussi de dysphagie, de douleur digestive, etc.
> Matériel minimum nécessaire (4) : abaisse-langues ; gants ; miroir laryngé (utilisable comme miroir dentaire) ; compresses (pour déplacer la langue entre les doigts et observer ses bords) ; otoscope (source lumineuse).
> Examen bucco-dentaire au cabinet de médecine générale (4, 11)
L’examen bucco-dentaire se fait en deux étapes :
Dans un premier temps, un examen exobuccal est recommandé, avec :
- inspection du visage (à la recherche de rougeurs, œdème, exophtalmie ou enophtalmie, écoulements par le nez ou les oreilles, trouble de la mobilité, etc.) ;
- palpation des contours du visage, des ATM et du cou (à la recherche d’œdème, douleurs, adénopathies).
Puis un examen endobuccal peut être pratiqué, avec :
- inspection des gencives et muqueuses du pourtour des lèvres, de la face interne des joues, du palais dur, mou, du plancher lingual et de la langue (à la recherche de lésions blanches ou colorées, d’érythème, œdème, nécrose, hémorragie, etc.). La jonction anatomique entre la racine des dents et la couronne n’est normalement pas visible ;
- inspection des dents à l’œil nu (à la recherche de tartre, coloration, cavités, restaurations, prothèses). Les dents sont normalement au nombre de 28 à 32. Un patient qui présente moins de 20 dents est considéré comme édenté (avec nécessité d’adapter son alimentation, notamment) ;
- inspection des dents à la lumière d’un otoscope, perpendiculaire à la dent (à la recherche d’une carie (cavité), fêlure ou fracture dentaire – signées par arrêt de la transmission lumineuse) ;
- palpation des gencives (à la recherche de mobilités dentaires, douleurs ou œdème).
L’examen endobuccal peut aussi inclure, en fonction du matériel disponible et en cas de plainte dentaire :
- la percussion axiale et latérale des dents avec un instrument métallique, d’une dent saine vers la dent suspecte (à la recherche d’une douleur, qui peut signer une inflammation du ligament alvéolo-dentaire) ;
- la recherche de mobilité de la dent suspecte entre deux instruments rigides ;
- un test de morsure au moyen d’un coton-tige humidifié (à la recherche d’une douleur lors du relâchement des mâchoires, signant une fêlure dentaire).
CINQ AFFECTIONS PROBLÉMATIQUES
> Maladie parodontale
Destruction progressive, par les bactéries de la plaque dentaire, des tissus de soutien de la dent.
À dépister régulièrement (deux fois par an) chez les patients à risque : fumeurs, femmes enceintes, personnes diabétiques ou atteintes de maladies cardiovasculaires, personnes immunodéprimées, etc. À évoquer en cas de plaintes de gencives sensibles, « dents plus longues », perte de dents, etc.
Signes à rechercher :
- saignement gingival lors des repas ou du brossage, contour gingival rouge, mou, lisse et brillant, halitose et tartre => gingivite (inflammation localisée de la gencive, sans destruction tissulaire)
- récession gingivale avec racines dentaires visibles, mobilité dentaire, perte de dents, halitose, tartre => parodontite (destruction des tissus de support de la dent)
Conduite à tenir :
– si gingivite : hygiène buccale (trois brossages dentaires avec un dentifrice fluoré et antibactérien) pendant 15 jours, adressage au chirurgien-dentiste pour détartrage et suivi
– si parodontite : hygiène buccale (idem), adressage au chirurgien-dentiste rapidement pour diagnostic et prise en charge
> Lésions tumorales de la bouche
À dépister régulièrement chez les patients à risque : alcoolisme, tabagisme, mastication de noix de bétel ou d'arec, immunodépression, histoire de cancer, etc. À évoquer par exemple face à des plaintes concernant des lésions, un saignement intrabuccal, des glandes salivaires douloureuses.
Signes d’alerte : lésions intrabuccales ou labiales (modification de couleur ou volume) ne guérissant pas, mobilité dentaire, saignements, douleur buccale ou de l’oreille persistante, hypertrophie des glandes salivaires, adénopathies, etc.
→ Lésions précancéreuses à évoquer si : kératose/leucoplasie, érythroleucoplasie, érythroplasie de Queyrat (zone rouge, veloutée et surélevée saignant au grattage), papillomatose orale floride (villosités blanches ou rosées), candidose chronique, lichen buccal érosif ou atrophique, fibrome sous-muqueux.
→ Lésions malignes à évoquer si :
– ulcération chronique indolore, à bords irréguliers, surélevés, éversés, durs, d’aspect hétérogène, saignant souvent au toucher, sur les faces ventrales et latérales de la langue, le plancher buccal, le voile du palais, les piliers amygdaliens et les commissures intermaxillaires => carcinome épidermoïde (95 % des cancers de la cavité buccale)
– lésion avec surface rêche, verruqueuse, asymptomatique => carcinome verruqueux (rare, bon pronostic)
– lésion noirâtre => mélanome buccal (rare)
Conduite à tenir :
- Examens complémentaires : écouvillonnage et cytologie, biopsie et examen anatomopathologique
- Adressage dès suspicion à un spécialiste (ORL)
> Glossodynie (ou « burning mouth syndrome »)
Névralgie psychogène de la langue.
À évoquer en cas de douleurs buccales, en particulier chez les femmes d’environ 60 ans, en contexte d’anxiodépression et stress.
Signes à rechercher :
- douleurs buccales fixes, souvent à la pointe et sur les bords de la langue, « neuropathique like » (paresthésies, sensation de brûlure chronique), diurnes, alimentaires, sans lésion organique
- fréquemment associé à une xérostomie et des troubles du goûts
Conduite à tenir :
- éviter les traitements, interventions, examens, etc.
- adressage à un chirurgien-dentiste pour écarter une étiologie buccale, puis à un psychologue pour TCC
> Xérostomie
Sensation de sécheresse buccale éventuellement liée à une hyposialie voire une asialie.
À dépister en cas de chimiothérapie anticancéreuse ou radiothérapie de la tête et du cou. À évoquer en cas de plainte de sécheresse buccale ou des lèvres, de dysgueusie, ou face à une halitose, des mycoses buccales, caries ou gingivites à répétition (favorisées par la xérostomie), et en particulier chez les personnes âgées, déshydratées, traitées par anticholinergiques, morphiniques, etc.
Signes à rechercher :
- inconfort, sensation de brûlure, douleur buccale ––avec éventuellement troubles de la déglutition ou de la mastication, salive épaisse ou absente, lèvres gercées, langue pale ou découpée, muqueuse et gencives inflammatoires
- hyposialie révélée par test au sucre : déficit salivaire si un morceau de sucre placé en sublingual, tête penchée en avant, ne se dissout pas en moins de 4 minutes
Conduite à tenir :
- conseils hygiéno-diététiques : boire régulièrement, mâcher des gommes sans sucre, éviter certains aliments et boissons (alcool, café, épices, sel, etc.)
- prescription de substituts salivaires (carboxyméthylcellulose, hydroxyméthylcellulose, mucine, triester de glycérol oxydé, etc.) ou médicaments sialogogues (pilocarpine)
- si cause iatrogène, déprescription du médicament si possible
> Dysfonctionnement de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM)
À évoquer en cas d’anomalie de l’articulé dentaire, de plainte douloureuse de la mâchoire ou des tempes, de céphalées de tension matinales, en particulier chez les femmes jeunes en contexte de stress et anxiété, les personnes présentant une maladie rhumatismale ou des antécédents de traumatisme crânien ou des cervicales
Signes à rechercher : triade diagnostique
- douleurs chroniques pré-auriculaires (et éventuellement de l’oreille, parfois cervicalgies)
- bruits articulaires
- limitation de l'ouverture buccale
Conduite à tenir :
- Adressage à un chirurgien-dentiste ou chirurgien maxillo-facial pour examens complémentaires et prise en charge par des dispositifs occlusaux (gouttières) ou traitement orthodontique, dentaire ou chirurgical
- traitements complémentaires possibles : kinésithérapie, antalgie, psychothérapie
PRISE EN CHARGE DES URGENCES DENTAIRES
> Hémorragie dentaire (7) (post-opératoire ou traumatique)
Conduite à tenir :
- hémostase par compression locale pendant au moins 10 minutes à l’aide d’une compresse imbibée d’Exacyl à 5 % (à préférer chez les patients sous AVK), de Coalgan ou d’un autre hémostatique
- adressage au chirurgien-dentiste (9)
> Expulsion dentaire extra-alvéolaire d’une dent permanente
Conduite à tenir :
- conservation de la dent dans du sérum physiologique, dans la bouche du patient ou dans du lait
- adressage au chirurgien-dentiste ou urgences dentaires dans les 60 minutes pour réimplantation (9)
À noter qu’en cas d’expulsion d’une dent temporaire (dent de lait), une réimplantation n’est pas indiquée.
> Douleurs dentaires
Liées à une carie
- si carie de stade 3 (pulpite) : douleur pulsatile continue, forte, subite, insomniante, aggravée par décubitus dorsal, se propageant au visage, ne cédant pas aux antalgiques de palier 1
- si carie de stade 2 (nécrose pulpaire et abcès dentaire) : douleur non pulsatile, lancinante
Conduite à tenir :
- antalgie par paracétamol (AINS et antibiotiques non indiqués)
- adressage au chirurgien-dentiste pour traitement étiologique rapide (10)
Liées à un abcès dentaire
Infection de la pulpe dentaire avec collection de pus dans les tissus environnants.
Douleur dentaire ou gingivale intense, lancinante, avec propagation à l’oreille, la mandibule ou le cou, potentiellement accompagnée d’asthénie, fièvre (38 à 39 °C), adénopathies cervicales, odynophagie, dysgueusie, sensibilité au froid et chaud, etc.
Conduite à tenir :
- antalgie : AINS et corticostéroïdes contre-indiqués.
- antibiothérapie sur consigne du chirurgien-dentiste : amoxicilline ou azithromycine ou clarithromycine ou spiramycine ou clindamycine en 1re intention ; association d’antibiotiques en 2e intention (si absence d'amélioration à 48 heures)
- adressage au chirurgien-dentiste rapide (pour geste local systématiquement indiqué), en urgence si immunodépression, diabète, maladie cardiovasculaire, etc. (10)
Post-opératoires (10)
Conduite à tenir :
- antalgie selon l’intensité des douleurs
- adressage au spécialiste en cas de douleur persistante et résistante aux antalgiques de paliers 1 et 2
> Cellulite cervico-faciale (8)
Infection grave des aponévroses de la face et du cou mettant en jeu le pronostic vital.
Douleur dentaire puis apparition après plusieurs jours d’un œdème inflammatoire de la face ou du cou possiblement associé à un trismus, une dysphagie, une dyspnée ou un torticolis. Signes de gravité : fièvre supérieure à 39 °C, dyspnée, érythème ou douleur thoraciques, nécrose cutanée cervicale, crépitation sous-cutanée
Conduite à tenir : hospitalisation en urgence (9).
Prévention des maladies bucco-dentaires en médecine de ville
> Patients à haut risque d’affections bucco-dentaires
Certains patients présentent un surrisque de maladies bucco-dentaires, en particulier infectieuses. Il s’agit des :
- personnes âgées, en particulier en Ehpad ;
- individus vivant avec certains handicaps (déficience intellectuelle, trouble sévère du spectre de l’autisme, handicap psychique sévère, etc.) ;
- fumeurs ;
- femmes enceintes ;
- enfants et jeunes adultes ;
- malades chroniques (maladies cardiovasculaires, diabète, maladies respiratoires chroniques, reflux gastro-œsophagien, par exemple).
Certains patients atteints de maladies chroniques sont particulièrement susceptibles de développer des complications en cas d’infection bucco-dentaire. Il s’agit des personnes (7) :
- diabétiques ;
- immunodéprimées ;
- sous traitement anticancéreux (radiothérapie cervico-faciale, chimiothérapie) ;
- sous biphosphonates ;
- candidates ou porteuses d’une prothèse articulaire ;
- présentant une cardiopathie à haut risque d’endocardite infectieuse.
Tous ces patients sont à examiner régulièrement (deux fois par an) en particulier à la recherche de carie ou maladie parodontale et à orienter vers un chirurgien-dentiste pour un suivi adapté (consultations dentaires tous les 6 mois, plus fréquemment pour certains patients atteints de maladies chroniques).
> Conseils de prévention généraux à délivrer
- Conseils d’hygiène : brossage dentaire (et des gencives) matin et soir avec une brosse à dents souple et du dentifrice fluoré, utilisation quotidienne de fil dentaire, éviter les bains de bouche antiseptiques trop fréquents
- Conseils alimentaires : éviter le grignotage et les aliments cariogènes (saccharose, boissons sucrées, sauces sucrées, confiseries, etc.), ne pas laisser les jeunes enfants s’endormir avec un biberon
> Orientation vers des dispositifs de prévention particuliers
Les femmes enceintes peuvent être orientées vers leur chirurgien-dentiste pour bénéficier d’une consultation (avec radiographies si nécessaire) prise en charge à 100 % par l’Assurance-maladie entre le 4e mois de grossesse et le 12e jour après l’accouchement (12).
Les enfants et jeunes adultes sont éligibles à des consultations dentaires intégralement prises en charge par l’Assurance-maladie entre 3 ans et 24 ans dans le cadre du programme M’T dents.
Irène Lacamp (rédactrice) avec le Dr Élodie Weber-Guissard, généraliste praticien hospitalier à l’Unité Douleur du CHR Metz-Thionville, et le Pr Hélène Rangé, chirurgien-dentiste responsable de l’Unité fonctionnelle de Parodontologie au CHU de Rennes et Présidente scientifique de la Société française de parodontologie et implantologie orale (SFPIO).
Remerciements pour leur relecture aux Drs Antoine Couatarmanach et Gaëlle Znaty, chirurgien-dentistes de l’Unité Fonctionnelle des Urgences bucco-dentaires du CHU de Rennes
Bibliographie
(1) Wonca Europe. Family doctors: look closely at your patients’ mouths. 2023.
(2) Drees. En 2017, des adolescents plutôt en meilleure santé physique mais plus souvent en surcharge pondérale. Études et Résultats. Août 2019. Numéro 1122.
(3) Colette Ménard, Danielle Grizeau-Clemens, Jacques Wemaere. Santé bucco-dentaire des adultes. Évolutions. Mars 2016. Numéro 35
(4) Florian Hingre. Élaboration et évaluation d’un outil d’aide au diagnostic et à la prise en charge des douleurs dentaires non traumatiques de l’adulte à l’usage des médecins de premier recours : projet Dentaclic. Sciences du Vivant [q-bio]. 2018. hal-01932355.
(5) Florence Van Arkel. Repérage, information et orientation des patients à risque de complications infectieuses bucco-dentaires par les médecins généralistes de Nouvelle Aquitaine. Thèse d’exercice de médecine générale. Université de Limoges. 2020.
(6) Marie Latil. Informations de prévention bucco-dentaire délivrées par les médecins et les chirurgiens-dentistes en Midi-Pyrénées. Thèse d’exercice de médecine générale. Université Toulouse III Paul Sabatier. 2014.
(7) Charlène Saillard. Prise en charge des urgences bucco-dentaires en médecine générale : évaluation des pratiques en Ille-et-Vilaine. Thèse d’exercice de médecine générale. Université de Rennes 1. 2017.
(8) Élodie Weber. Problèmes posés par les pathologies bucco-dentaires aux médecins généralistes mosellans. Sciences du Vivant [q-bio]. 2017. hal-01932364.
(9) Patrice Tran Ba Huy, Jean-Philippe Blancal, Benjamin Verillaud et al. Les cellulites cervico-faciales. Une grave urgence ORL. Bull. Acad. Natle Méd., 2011, 195, n°3, 661-678, séance du 22 mars 2011.
(10) Haute Autorité de santé. Prévention et traitement de la douleur postopératoire en chirurgie buccale. Recommandation de de bonne pratique. 2005.
(11) Collège hospitalo-universitaire français de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie. Examen de la face et de la cavité buccale, Support de cours, 2010-2011.
(12) Assurance Maladie. Prévention bucco-dentaire. 2024.
Pour aller plus loin
- Site d’aide au diagnostic bucco-dentaire Dentaclic
- Site d’aide à la prescription d’antibiotiques Dentibiotic
- Fiches pratiques dans Elodie Weber. Problèmes posés par les pathologies bucco-dentaires aux médecins généralistes mosellans. Sciences du Vivant [q-bio]. 2017. hal-01932364
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