LES COMPLICATIONS DES CHAMBRES IMPLANTABLES

Au sein d’un foyer de sans-abri, nous examinons José, 43 ans, car il souffre au niveau du PAC placé en haut et à droite du thorax. Il est traité par chimiothérapie pour un adénocarcinome bronchique. Pour que son traitement lui soit administré, il se rend dans l’unité d’oncologie de la clinique proche.

Une infirmière vient très régulièrement au foyer pour effectuer les soins nécessaires du PAC (retrait des perfusions, désinfection du dispositif implantable). Cependant, l’observance concernant les soins qui doivent être prodigués est très aléatoire.

Ce jour, nous constatons, en regardant de près sa chambre implantable, une réaction inflammatoire importante, mais également la présence de pus. Nous réalisons un prélèvement de la zone infectée afin de déterminer le germe responsable de cette symptomatologie. En fait, il s’agit d’un staphylocoque doré, ce qui nous conduit à prescrire une antibiothérapie. La chambre implantable est enlevée dans un second temps.

INTRODUCTION

Les chambres implantables ou PAC (port à cath) ont été développées depuis les années 1980 pour permettre un abord veineux de qualité lors de l’administration des chimiothérapies, évitant ainsi d’altérer le capital veineux périphérique du patient fragilisé par ce mode d’administration.

Même si ce dispositif est en très grande majorité utilisé pour traiter des néoplasies, on peut recourir au PAC dans le cas d’une nutrition parentérale, d’un traitement antibiotique chez les immunodéprimés, lors de l’administration de vasodilatateurs ou antiagrégants chez les patients ayant une hypertension artérielle pulmonaire primitive…

LES COMPLICATIONS POSSIBLES

A. Les complications précoces

L’hématome local au niveau du site d’implantation. Le plus souvent, il disparaît au bout de quelques jours. Cependant, il peut être pulsatile (lésion artérielle au cours de la pose du PAC) et, dans ce cas, il faut réaliser une compression.

L’embolie gazeuse Pour l’éviter, il faut placer le sujet en expiration forcée ou en apnée lors de la pose du PAC. Le patient doit être allongé (position de Trendelenburg). Le traitement de cette complication repose sur le décubitus latéral gauche associé à une oxygénothérapie, un essai d’aspiration au niveau de l’oreillette droite est également possible.

Le pneumothorax est une complication exceptionnelle car le geste de l’opérateur est conditionné par un guidage échographique. En cas de pneumothorax, il faut effectuer une exsufflation ou un drainage pleural.

Les autres complications sont plus rares : la douleur cervicale ou au niveau du trajet du cathéter est fugace (moins de 48 heures) et conduit le clinicien à administrer un antalgique ; la mauvaise position du cathéter ou sa rupture nécessitent une réintervention ; une réaction allergique à l’anesthésie locale…

B. Les complications tardives

L’infection est le plus souvent provoquée par un défaut d’asepsie ou fait suite à une contamination nosocomiale lors de la pose du PAC. Pour éviter tout risque de septicémie, il est impératif de réaliser des prélèvements ou des hémocultures. Si le germe est un staphylocoque doré, on effectue une antibiothérapie de 1 à 3 semaines et un retrait du PAC par la suite. En cas d’infection compliquée (choc septique, abcès, cellulite), le retrait est immédiat et une antibiothérapie probabiliste sur 15 jours est prescrite.

La thrombose sur PAC se caractérise par un œdème du membre supérieur (creux sus-claviculaire le plus souvent) et par une circulation collatérale thoracique. Il faut retirer le PAC et administrer une héparine à bas poids moléculaire (préférée en cas de néoplasie).

L’extravasation du fait d’une désolidarisation du matériel (boîtier et cathéter), d’une injection sous pression d’un soluté, d’un mauvais positionnement de l’aiguille de Huber. Dans ces cas, on peut objectiver un œdème locorégional parfois inflammatoire, une douleur, voire une nécrose cutanée. Il faut alors aspirer le maximum de liquide, ou dans certains cas effectuer un lavage/drainage.

Les autres complications tardives sont plus rares. Il peut s’agir d’une sténose de la veine cave supérieure qui nécessite la pose d’une endoprothèse, d’un enkystement du PAC qui nécessite le recours à une aiguille adaptée, d’une altération cutanée suite aux injections répétées qui doit conduire à la vigilance des soignants pour éviter toute infection, d’une obstruction du PAC secondaire au développement d’une tumeur ou d’un hématome suite à une chute qui peut nécessiter une reprise chirurgicale.

Dr Pierre Francès (médecin généraliste à Banyuls-sur-Mer), Célia Ponce de Léon (médecin généraliste à Banyuls-sur-Mer), Tara Chalaye (interne en médecine générale à Montpellier), Victor Chenal (externe à Montpellier)