Sarah, 46 ans, consulte car depuis plus d’une semaine elle présente une pesanteur pelvienne avec une pollakiurie. En déplacement il y a trois jours, elle consulte en urgence un collègue qui lui prescrit un sachet de fosfomycine, lui expliquant qu’il s’agit d’une infection urinaire basse. Cependant, la gêne pelvienne est revenue 48 heures plus tard, la patiente se plaignant en plus de difficultés pour se mouvoir (impression de carcan au niveau de l’hypogastre).
Une échographie pelvienne est effectuée en urgence, examen peu contributif du fait de l’obésité de la patiente. Le radiologue réalise le même jour une tomodensitométrie pelvienne qui objective une masse bilobée de 14 cm de grand axe, difficile à dissocier de l’utérus (cliché 1). Du fait de l’importance de cette formation et des manifestations cliniques observées, un avis gynécologique est demandé en urgence. Le collègue décide alors d’effectuer une hystérectomie. L’examen histologique permet de poser le diagnostic d’une endométriose.
L’endométriose se caractérise par la présence de tissu endométrial hors de la cavité utérine. Elle est observée chez près de 1 à 2 % des femmes, et 10 % des femmes en âge de procréer en sont porteuses. Ce diagnostic est posé dans 32 % des cas d’examens laparoscopiques effectués dans le cadre de douleurs pelviennes inexpliquées chez les femmes. Lorsqu’une femme consulte pour un problème d’infertilité, dans près de 20 % des cas cette situation est liée à une endométriose. Le plus souvent, l’endométriose touche le myomètre (adénomyose).
Parfois, elle est objectivée à l’intérieur du pelvis avec atteinte des ovaires, du péritoine viscéral ou pariétal. Dans ces cas, on parle d’endométriose externe.
Une localisation sous-péritonéale avec atteinte du rectum, du vagin, de la vessie et des voies urinaires est possible. On parle alors d’endométriose profonde.
ORIGINE
Elle reste encore inconnue. Pour certains, il s’agit d’un développement de cellules endométriales suite à des menstruations rétrogrades, ou le fait d’une circulation de ces cellules par voie lymphatique ou vasculaire. Pour d’autres, certaines substances pourraient être responsables de cette pathologie (dioxine, accumulation de fer ou de polychlorobiphényles). Enfin, une origine auto-immune ou génétique est également mise en avant par certains spécialistes.
CLINIQUE
Plusieurs éléments cliniques (parfois difficiles à appréhender dans certaines situations) doivent interpeller lors de l’interrogatoire : dysménorrhées importantes (avec absentéisme fréquent), douleurs à la défécation, dyspareunies profondes, douleurs pelviennes chroniques cycliques (30 % des cas), ménorragies ou ménométrorragies (60 % des cas), signes fonctionnels urinaires paroxystiques, infertilité.
L’examen clinique recherche à l’inspection (au spéculum) des lésions bleutées vaginales qui sont des lésions endométriosiques. On peut percevoir des nodules au niveau des ligaments utérosacrés ou du cul-de-sac de Douglas qui, lors de leur palpation, sont douloureux. L’utérus peut être rétroversé, augmenté de volume, et sensible.
EXPLORATIONS COMPLÉMENTAIRES
→ L’échographie peut montrer des lacunes anéchogènes ou des zones hétérogènes au niveau du myomètre. La sensibilité et la spécificité avoisinent les 70 %. L’échographie endovaginale permet de rechercher des lésions nodulaires au niveau recto-vaginal ou de la vessie.
→ L’IRM est très utile pour poser le diagnostic d’endométriose pelvienne avec la même spécificité et sensibilité que l’échographie.
→ L’échoendoscopie rectale ou le coloscanner sont parfois utiles en cas de localisation de l’endométriose au niveau rectal.
→ La cœlioscopie est effectuée lorsque les examens complémentaires précédents ne sont pas suffisamment contributifs. Des prélèvements (avec une analyse histologique) conduisent au diagnostic.
TRAITEMENTS
Plusieurs types de traitement sont classiquement utilisés : les progestatifs, le stérilet au lévonorgestrel, les œstroprogestatifs, les analogues de la LH-RH, le danazol (dérivé de testostérone).
Le traitement chirurgical (chirurgie conservatrice ou radicale) est effectué chez les femmes ayant une symptomatologie invalidante et récurrente. Cette prise en charge est proposée prioritairement chez celles ne souhaitant pas avoir d’enfants.
Bibliographie
1. Lansac J, Lecomte P, Marret H. Gynécologie pour le praticien. Ed. Elsevier Masson 2012.
2. Wenger JM, Loubeyre P, Marci R, Dubuisson JB. Prise en charge de l’endométriose. Revue Médicale Suisse 2009 ; 5 : 2085-2090.
3. Prise en charge de l’endométriose. Démarche diagnostique et traitement médical. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2018-01/prise_en_c….
4. Ebert AD. Endométriose. Ed. De Gruyter 2011.
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