INTRODUCTION
Défini comme l’utilisation du bon médicament, à la bonne dose, dans la bonne indication, à la bonne fréquence, via la bonne voie, le bon usage des médicaments est considéré comme une priorité de santé publique. En gériatrie, l’enjeu est d’autant plus important que les sujets âgés sont souvent polymédicamentés alors qu’ils sont plus exposés et plus sensibles aux effets indésirables des médicaments (EIM) du fait de spécificités physiologiques et de pathologies ou fragilités sous-jacentes.
LA IATROGÉNIE EN POPULATION GÉRIATRIQUE
> Épidémiologie
Le fardeau associé à la iatrogénie médicamenteuse reste lourd en France. Selon la dernière étude Iatrostat (1), plus de 8 % des hospitalisations seraient imputables aux effets indésirables des médicaments (EIM). Les personnes âgées sont les plus touchées, ce taux atteignant 10,5 % chez les plus de 65 ans. Ainsi, dans cette classe d’âge, 130 000 hospitalisations et 7 500 décès seraient chaque année attribuables aux EIM (2), ces chiffres demeurant probablement sous-estimés. Et globalement, la pathologie iatrogène est retrouvée chez 10 % des plus de 65 ans et 20 % des plus de 80 ans.
Cependant, les EIM graves ne sont pas une fatalité. Selon l’étude Paquid (3), la moitié des hospitalisations pour iatrogénie médicamenteuse serait évitable. Plus généralement, on estime que 30 à 60 % des effets indésirables des médicaments sont prévisibles et évitables.
> Spécificités pharmacocinétiques et pharmacodynamiques
La vulnérabilité des seniors face aux EIM s’explique d’abord par un niveau d’exposition élevé aux médicaments : les Français de plus de 80 ans sont souvent polymédicamentés, avec une consommation médiane de plus de 10 médicaments par jour (4), d’où un risque accru d’interactions et de cumul d’effets indésirables, notamment.
De plus, avec l’avancée en âge, les EIM se manifestent plus fréquemment et par des événements plus graves (chutes avec fracture, confusion, etc.), du fait de pathologies et fragilités sous-jacentes fréquentes chez les seniors (troubles de l’équilibre, réduction des réserves cognitives, etc.).
Avec l’âge, on observe aussi des changements physiologiques entraînant des modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques potentiellement à risque. Sur le plan pharmacocinétique, l’absorption de certaines molécules va être diminuée. Par exemple, l’absorption des médicaments pH-dépendants comme le fer per os se réduit du fait d’une diminution de l’acidité de l’estomac. Mais la plupart des changements pharmacocinétiques liés à l’âge favorisent surtout les surdosages. En cas de dénutrition et de sarcopénie, on observe une modification de la distribution des médicaments, qui impacte surtout les molécules se liant fortement aux protéines plasmatiques, la réduction de l’albuminémie associée à la dénutrition conduisant à une augmentation de leur fraction libre, active. La diminution de la masse musculaire induit une réduction du volume de distribution des molécules hydrosolubles – alors plus concentrées dans les tissus. À l’inverse, l’augmentation de la masse grasse, fréquente avec l’avancée en âge, s’accompagne d’une augmentation du volume de distribution des médicaments liposolubles comme les psychotropes. Ce phénomène induit initialement une réduction de leur effet, puis leur stockage dans les tissus adipeux, avant d’entraîner un relargage, avec risque de surdosage secondaire.
Par ailleurs, l’excrétion des médicaments à élimination rénale se réduit progressivement, en lien avec une altération de la filtration glomérulaire courante après 75 ans. D’où une augmentation de la demi-vie d’élimination de ces molécules avec un risque d’accumulation en cas de non-adaptation des posologies à la clairance de la créatinine.
Chez les sujets âgés, la pharmacodynamie des médicaments tend aussi à évoluer. Avec, par exemple, un risque accru d’hypotension orthostatique par déconditionnement des barorécepteurs carotidiens.
LORS DE TOUTE PRESCRIPTION
> Repérer les vulnérabilités
Avant toute prescription, anamnèse et examen clinique permettent d’identifier différentes vulnérabilités nécessitant des précautions d’emploi particulières pour certains médicaments.
- Les troubles de l’équilibre et de la marche, qui favorisent les chutes, peuvent être repérés par des tests cliniques rapides (par exemple, demander au patient de marcher 4 mètres en moins de 5 secondes, de se lever d’une chaise pour parcourir 3 mètres en moins de 15 secondes). Leur présence doit conduire à proposer des conseils de prudence, une surveillance accrue, ou des alternatives thérapeutiques (y compris non médicamenteuses), notamment avant une prescription de médicaments psychotropes ou inducteurs d’hypotension orthostatique.
- La sarcopénie est aussi à dépister, via des tests de force musculaire (test de la chaise, maintien en équilibre sur un pied plus de 10 secondes, etc.) avec une mesure de l’albuminémie, afin d’adapter la posologie et la surveillance des médicaments hydrosolubles ou des médicaments à forte liaison aux protéines plasmatiques (LPP)* comme les antivitamines K ou les digitaliques.
Si la sarcopénie se confirme et que plusieurs options pharmaceutiques sont disponibles pour une même indication, les molécules présentant la plus faible LPP peuvent être choisies.
- La réserve cognitive des patients peut être explorée par des tests cliniques comme celui de l’horloge, le test des cinq mots de Dubois ou le Mini Mental State Examination de Folstein. En cas d’altération des fonctions cognitives, du fait d’un risque accru de confusion, les psychotropes, anticholinergiques ou antalgiques comme le tramadol sont à utiliser avec prudence, à dose progressive, avec une surveillance renforcée. En l’absence d’alternative, les molécules à demi-vie courte (benzodiazépines à demi-vie courte, notamment) sont à privilégier. Des mesures visant à optimiser l’observance (passage infirmier) sont aussi indiquées, qui plus est face à un isolement social.
À noter qu’en cas de fragilité physique (risque de chute, sarcopénie), cognitive ou sociale, il est recommandé d’introduire tout médicament par une titration (prescription initiale à faible dose et augmentation progressive des posologies) étroitement surveillée. Selon l’Omedit (Observatoire du médicament, des dispositifs médicaux et de l’innovation thérapeutique) Poitou-Charente (5), chez le patient âgé, les traitements devraient être débutés au quart ou à la moitié de la posologie recommandée chez l’adulte.
- Une exploration de la fonction rénale est indiquée a minima à partir de 75 ans, avant toute prescription de médicament à élimination rénale, en vue d’une adaptation posologique au débit de filtration glomérulaire (DFG) estimé par l’équation du CKD-EPI, celle de la clairance de la créatinine par la formule de Cockroft et Gault ayant été abandonnée chez les personnes âgées (6). Des calculateurs sont disponibles en ligne, par exemple sur le site de la SFNDT ou du GRP. Un DFG inférieur à 15 ml/min nécessite l’avis d’un spécialiste (7).
En cas d’insuffisance rénale, les médicaments à demi-vie courte, comportant peu de métabolites, voire dont l’élimination ne se fait pas par les urines (une minorité de produits), peuvent être privilégiés.
> Identifier les médicaments à risque
Aucun médicament n’est absolument et systématiquement contre-indiqué chez les personnes âgées, mais certaines classes thérapeutiques fréquemment impliquées dans les EIM ou dont la balance bénéfices-risques apparaît souvent défavorable en gériatrie doivent susciter une vigilance accrue.
C’est le cas notamment des psychotropes, anticholinergiques, antivitamines K, antihypertenseurs, mais aussi anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens, etc.
À noter que les anticholinergiques sont présents dans de nombreuses spécialités mais souvent peu apparents en tant que tels (antipsychotiques, médicaments de l’incontinence urinaire, etc.).
Concernant les anticoagulants, les antivitamines K ont longtemps constitué la première cause d’EIM graves chez les sujets âgés, en lien avec leur risque hémorragique. Les anticoagulants oraux directs, plus efficaces dans la prévention des AVC ischémiques, de maniement plus aisé, et qui interagissent moins avec les autres médicaments sont à privilégier, à condition d’optimiser la réduction du risque hémorragique.
Les antalgiques de palier 2, et en particulier le tramadol, exposent à un risque de confusion, de chute et de crise d’épilepsie. Dans certaines situations, les antalgiques de palier 3 peuvent provoquer moins d’effets indésirables et un passage plus rapide vers ces molécules peut s’avérer bénéfique.
Les médicaments à marge thérapeutique étroite nécessitent une surveillance particulière chez le sujet âgé, car ils sont souvent à haut risque de surdosage ou d’interactions médicamenteuses. Il est important, dans la mesure du possible, de conserver la même spécialité (princeps ou générique) pour un patient correctement équilibré avec son traitement.
> Limiter la polymédication et réduire le risque d’interactions
Alors que les personnes âgées sont souvent polymédicamentées, les risques d’interactions augmentent. Ils doivent être réduits en limitant au maximum le nombre de médicaments prescrits. Ce qui implique de poser un diagnostic précis avant tout traitement et de limiter les traitements symptomatiques, afin d’éviter les cascades de prescriptions (prise en charge d’un EIM par un médicament, lui-même prescrit pour compenser les effets indésirables d’une autre molécule, etc.).
Hiérarchiser les besoins des patients permet de ne pas surtraiter des symptômes qui relèvent d’une prise en charge non pharmacologique, comme des troubles du sommeil non pathologiques ou une anxiété légère.
Des molécules agissant simultanément sur plusieurs troubles sont à privilégier, à l’instar des inhibiteurs de l’enzyme de conversion chez des patients hypertendus et ayant une hypokaliémie.
Enfin, l’ensemble de la prescription doit être analysé méticuleusement, notamment à la recherche d’interactions entre des médicaments prescrits par différents spécialistes dans des indications et des formes galéniques différentes – comme entre un bêtabloquant en collyre et un bêtabloquant per os prescrit en post-infarctus.
Il est généralement illogique de prescrire plusieurs médicaments d’une même classe pharmacologique.
Si, lors de la prescription, il existe plusieurs options thérapeutiques pour une même indication, mieux vaut choisir les molécules les moins à risque d’interaction, comme les médicaments à faible LPP.
La sous-prescription, l’autre versant du mésusage en gériatrie
Si, chez les seniors, nombre de médicaments restent surprescrits, d’autres s’avèrent au contraire insuffisamment utilisés.
Par exemple, les anticoagulants oraux directs sont trop souvent suspendus chez les personnes âgées à risque de chute. Pourtant, leur rapport bénéfices-risques demeure positif dans la prise en charge de la fibrillation atriale et de la maladie thromboembolique veineuse chez la plupart des seniors – sauf en cas d’antécédents d’hémorragie. En cas de risque de chute, la décision d’arrêter les anticoagulants ne devra être prise qu’après avoir mis en place toutes les mesures de prévention des chutes, via éventuellement l’orientation vers une consultation gériatrique spécialisée.
L’ostéoporose est insuffisamment recherchée et les traitements (vitamine D, bisphosphonates) qui contribuent à prévenir chutes et fractures sont souvent sous-utilisés chez les personnes âgées.
Enfin, un effort doit être réalisé pour informer les personnes âgées du bénéfice de vaccins insuffisamment utilisés – contre la grippe, le pneumocoque, la coqueluche ou le zona, particulièrement.
LA SURVEILLANCE DU TRAITEMENT
> Évaluer la tolérance
Tout nouveau symptôme (en particulier une modification du comportement, une insuffisance rénale, une chute, un malaise, des troubles digestifs ou métaboliques, etc.) doit d’abord faire évoquer un EIM avant même une cause pathologique.
Afin de prévenir les EIM, une surveillance clinique régulière (poids, fonctions cognitives, force musculaire, etc.), et biologique (albuminémie, clairance de la créatinine, etc.) est requise.
Plus que le type de médicament, la fréquence du suivi dépend du DFG estimé : une consultation et des examens sont proposés tous les DFG/10 mois, soit tous les 3 mois quand le DFG est à 30 ml/minute, tous les 4 mois quand le DFG est de 40 ml/minute, tous les 5 mois en cas de DFG à 50 ml/min, etc.
En cas d’EIM, des traitements prescrits de longue date peuvent nécessiter une modification de posologie, de molécule, voire une déprescription.
> Réévaluer régulièrement la prescription
Certains médicaments restent renouvelés trop systématiquement comme, par exemple, les IPP – associés à une diminution d’absorption des autres médicaments, un risque de pneumopathies, de carence en fer, d’hyponatrémie, de fractures par malabsorption du calcium, d’infection à Clostridium difficile en cas de co-prescription avec des antibiotiques à large spectre, etc. Ainsi, la pertinence des prescriptions au long cours doit être questionnée régulièrement.
Pour éviter les interactions, la prescription doit aussi être réévaluée à chaque introduction de médicament. L’aide du pharmacien peut être importante. Lorsque le médicament introduit vise à remplacer une autre molécule, il s’agit de s’assurer de la déprescription de celle-ci.
Les patients âgés polymorbides étant souvent suivis par plusieurs spécialistes, toute nouvelle prescription doit tenir compte de toutes les ordonnances, y compris en cas d’examens complémentaires – des cas d’interactions entre metformine et produits de contraste iodés continuant d’être recensés, par exemple.
Enfin, des traitements peuvent se voir déséquilibrés par des pathologies aiguës, à évaluer – notamment par une estimation du DFG –, ce qui peut conduire à des adaptations temporaires du traitement. Par exemple, la survenue d’une diarrhée doit mener à une surveillance du poids et de l’hydratation, et à une réduction de posologie des médicaments hydrosolubles ou diurétiques.
COLLABORATION ET ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE
Pour diminuer le risque d’EIM, mieux vaut s’entourer d’autres prescripteurs, pharmaciens et professionnels de santé, conformément aux recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) (8).
L’intégration des patients et leur entourage à la prise en charge, encouragée par la HAS, permet aussi d’éviter les EIM en favorisant l’observance. Les individus peuvent être éduqués à quelques bons réflexes, comme alerter son médecin face à l’apparition de tout nouveau symptôme – les malaises hypoglycémiques, la confusion au réveil, etc., demeurant banalisés. Un enjeu concerne aussi la limitation de l’automédication en cas de pathologie intercurrente, qui conduit trop souvent à la prise d’AINS et à des surdosages de paracétamol.
*La LPP de chaque médicament est précisée dans les RCP du produit
Bien choisir la galénique
Chez les seniors, difficultés de déglutition et troubles psycho-comportementaux compromettent fréquemment l’utilisation de certaines formes galéniques et notamment des comprimés ou gélules destinés à la voie orale, qui sont alors volontiers écrasés. Dans une étude publiée en 2009, deux tiers des patients de plus de 65 ans hospitalisés recevaient des médicaments écrasés, alors que dans 42 % des cas, l’écrasement était contre-indiqué (9).
La pulvérisation des comprimés ou l’ouverture des gélules peut en effet modifier leur absorption. C’est en particulier le cas des formes retard, à libération prolongée ou encore gastro-résistantes, etc.
Dans ce contexte, si plusieurs options galéniques s’avèrent disponibles, des gouttes ou solutions injectables peuvent être préférées. Dans le cas contraire, des comprimés ou gélules adaptés à l’écrasement ou à l’ouverture peuvent être choisis selon des référentiels, tels que la liste des médicaments écrasables de l’Omedit Normandie, validée par la HAS et mise à jour en 2023 par la Société française de pharmacie clinique (10).
En résumé
En France, les effets indésirables des médicaments (EIM) sont à l’origine de nombre d’hospitalisations évitables chez les seniors.
Cette vulnérabilité des personnes âgées aux EIM s’explique par une forte exposition aux médicaments et des changements physiopathologiques liés à l’âge.
Pour prévenir les EIM, la fragilité est à dépister et évaluer minutieusement avant toute prescription.
Certaines classes thérapeutiques doivent susciter une vigilance particulière.
La réduction de l’utilisation de médicaments à rapport bénéfices-risques faible permet de limiter les EIM.
Le rapport bénéfices-risques de tous les traitements doit être réévalué à chaque prescription et lors de chaque symptôme nouveau.
Bibliographie :
(1) Laroche ML, Gautier S, Polard E, et al. Incidence and preventability of hospital admissions for adverse drug reactions in France: A prospective observational study (IATROSTAT). Br J Clin Pharmacol. 2023 Jan;89(1):390-400.
(2) Assurance maladie - Rapport Charges et produits pour l'année 2018
(3) Pretorius RW, Gataric G, Swedlund SK, Miller JR. Reducing the risk of adverse drug events in older adults. Am Fam Physician. 2013 Mar 1;87(5):331-6.
(4) Huon JF, Lénain E, LeGuen J, et al. How Drug Use by French Elderly Patients Has Changed During the Last Decade, Drugs Real World Outcomes. 2015 Dec; 2(4): 327–333
(5) Omedit Poitou-Charentes, ARS Aquitaine-Limousin-Poitou-Charentes. GeriaMed 2.0, Adapter la prescription et l’administration des médicaments à la personne âgée. 2016 https://www.omedit-grand-est.ars.sante.fr/media/16962/download?inline
(6) Omedit Centre Val-de-Loire. Estimation de la fonction rénale en gériatrie et adaptation posologique. 2017 http://www.omedit-centre.fr/portail/gallery_files/site/136/2953/5062/78…
(7) Omedit Haute-Normandie. Adaptation posologique des médicaments à la fonction rénale. 2013 https://www.omedit-normandie.fr/media-files/4470/adaptation_posologique…
(8) HAS. Prendre en charge une personne âgée polypathologique en soins primaires. Outil d'amélioration des pratiques professionnelles. 2015 https://www.has-sante.fr/jcms/c_2028194/fr/prendre-en-charge-une-person…
(9) Caussin M, Mourier W, Philippe S, et al. L’écrasement des médicaments en gériatrie : une pratique « artisanale » avec de fréquentes erreurs qui nécessitait des recommandations. La Revue de Médecine Interne, Volume 33, Issue 10, October 2012, Pages 546-551 (10) Omedit Normandie, Liste des médicaments écrasables. 2024 https://www.omedit-normandie.fr/media-files/38731/liste-medicaments-ecr…
(10) Omedit Normandie, Liste des médicaments écrasables. 2024 https://www.omedit-normandie.fr/media-files/38731/liste-medicaments-ecr…
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