La sortie de maternité devient plus précoce avec l’extension nationale du PRADO (PRogramme d’Accompagnement du Retour à DOmicile) en 2013. Cependant, 15 à 35% des femmes éprouvent des difficultés en post-partum. C’est dans ce contexte que la HAS vient d’actualiser les recommandations de 2004 sur la sortie de maternité des couples mère-enfant « à bas risque ». L’occasion de comprendre quelle peut être la place du médecin généraliste dans ces modalités.
SÉJOUR STANDARD, RETOUR PRECOCE ET CONTINUITÉ DES SOINS
En l’absence de complication maternelle, le retour à domicile standard d’un nouveau-né singleton eutrophe a lieu moins de 96h après un accouchement par voie basse ou moins de 120h après une césarienne ; le retour est dit précoce avant 72 et 96 h, respectivement.
Dans le 1er cas, l’enfant sera revu dans la semaine (si possible dans les 48h) alors que l’enfant sorti précocement doit être revu dans les 24h. L’examen du nouveau-né entre J6 et J10 est toujours nécessaire, même si le premier certificat médical obligatoire a été rempli à la maternité.
Que surveiller chez la mère ?
› Les complications infectieuses du post-partum (PP) sont multiples : cystite, endométrite, mastite, veinite, infection de plaie périnéale ou de cicatrice opératoire.
› Les métrorragies persistant au-delà de 6 semaines PP doivent être explorées.
› Le risque thrombo-embolique est de l’ordre de 5 phlébites et 1,59 embolies pulmonaires pour 1000 femmes en PP et davantage chez les obèses.
› Du fait d’accident vasculo-rénal pouvant se déclarer en PP, la surveillance tensionnelle doit être attentive jusqu’à J6.
› Les symptômes du baby-blues disparaissent 10-14 jours après la naissance ; s’ils persistent, il est nécessaire de rechercher une dépression du PP : touchant 20 à 28% des femmes, elle peut être appréhendée par l’auto-questionnaire d’Edimbourg (EPDS).
› Troubles urinaires, digestifs et douleurs doivent être entendus. Deux mois après l’accouchement, les dyspareunies, pourtant rarement évoquées, concernent une femme sur deux. La contraception, l’intérêt de la visite post-natale et de la rééducation périnéale doivent être abordées précocement. Les vaccinations anti-rougeoleuse et anti-coquelucheuse peuvent être mises à jour.
› Le rôle d’accompagnement, en particulier de l’allaitement (absence de lésions et douleurs mammaires notamment)et l’appréciation du soutien dont bénéficie la mère sont du ressort du médecin généraliste.
Que surveiller chez le nouveau-né ?
› L’autonomie des grandes fonctions nécessite 3 à 5 jours, délai insuffisant pour apprécier l’adaptation et la maturation de toutes les grandes fonctions et dépister toutes les pathologies néonatales. Les principaux motifs de réadmission sont l’ictère, les infections et les difficultés d’alimentation.
› L’adaptation métabolique néonatale est évolutive sur les 10-15 premiers jours, avec un pic d’hyperbilirubinémie à J4 ou J5. L’ictère doit être recherché cliniquement et, chez le nouveau-né sorti précocement, par la mesure transcutanée ou sanguine de la bilirubine.
› Les parents doivent être sensibilisés aux signes cliniques infectieux : hypo- ou hyperthermie, fréquence respiratoire › 60/mn, temps de recoloration cutané ›3 secondes.
› La perte de poids après la naissance physiologique est de l’ordre de 8%; l’objectif est la reprise du poids de naissance vers J10. Elle est plus tardive au sein qu’au biberon car la montée de lait est décalée vers le troisième jour. Le risque de déshydratation/dénutrition est évalué par la courbe de poids, les prises alimentaires, la présence d’urines à chaque change et de 3-4 elles quotidiennes spontanées et régulières.
› 3 à 4% des nouveau-nés présentent des malformations congénitales pouvant se révéler secondairement. Du fait notamment de la fermeture du canal artériel entre J2 et J4, 20 à 25% des cardiopathies congénitales ne sont pas diagnostiquées avant la sortie, exposant à un risque vital. La coarctation de l’aorte est la plus fréquente de ces malformations et justifie une recherche attentive des pouls fémoraux.
Les autres malformations pouvant se révéler plus tardivement sont essentiellement digestives et oculaires.
› Le comportement (tonus, contact, éveil) et le lien mère-enfant seront évalués. La vitaminothérapie doit être prescrite (vitamine D ± K).
UN RÔLE DE COORDINATION
Le référent du suivi post-natal doit savoir travailler en partenariat avec les intervenants locaux et les solliciter en cas de complication ou situation à risque : sage-femme (libérale, PMI, maternité), pédiatre, gynécologue, psychiatre et pédopsychiatre, puéricultrice et auxiliaire de puériculture, consultant en lactation, assistant social, TISF.
Enfin, la HAS souhaite valoriser le rôle des associations d’aide à la parentalité dont elle rappelle les coordonnées dans le livret « Sortie de maternité : préparez votre retour à la maison ».
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