LA NOUVELLE ANTIBIOTHÉRAPIE DES OMA

Dans les recommandations de l’Afssaps de 2005, les deux antibiotiques préconisés dans les OMA étaient l’association amoxicilline-acide clavulanique et le cefpodoxime proxétil (2). L’évolution des résistances bactériennes, préoccupante, a nécessité leur révision, ce qui a été réalisé par le groupe de travail présidé par le Dr Robert Cohen en 2011, l’objectif étant de réserver la prescription des antibiotiques aux seules situations cliniques où leur efficacité a été démontrée, de limiter l’émergence et la diffusion de nouvelles résistances bactériennes ainsi que la survenue d’effets indésirables (1,3).

-› L’utilisation des céphalosporines doit être réduite au minimum possible. Elles favorisent l’émergence d’entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre étendu (BLSE), mécanisme de résistance très préoccupant, De plus, du fait de la diminution des souches d’H. influenzae productrices de bêtalactamases et de l’augmentation des souches de pneumocoques de sensibilité intermédiaire à la pénicilline, elles ont beaucoup perdu de leur intérêt ; pour ces derniers, l’amoxicilline, à la dose de 80-90 mg/kg/jour conserve une très bonne activité, ce qui n’est pas le cas des céphalosporines orales. (3)

-› L’association amoxicilline-acide clavulanique n’a plus de raison d’être utilisée en première intention dans la majorité des cas, du fait de la forte réduction de la proportion des souches d’H. influenzae productrices de bêtalactamases (< 20 % ces dernières années) (4). L’acide clavulanique étant générateur de plus de diarrhée et de vomissements, le rapport bénéfice-risque de l’amoxicilline seule est meilleur.

-› L’amoxicilline peut être prescrite en deux prises par jour, ce qui doit en faciliter la prescription, (c’est aussi le cas pour l’association amoxicilline-acide clavulanique).

Les seules OMA purulentes (OMAP), ce qui implique la qualité du diagnostic qui repose sur l’association de :

- Signes fonctionnels : otalgie et ses équivalents (irritabilité, pleurs, insomnie, enfant qui se touche les oreilles);
- Signes généraux : fièvre et ses signes d’accompagnement (frissons, myalgies, céphalées) ;
- Signes otoscopiques : inflammation de la membrane tympanique (congestion ou hypervascularisation) associée à un épanchement rétrotympanique extériorisé (otorrhée) ou non (opacité, effacement des reliefs normaux ou bombement).

-› Aucune antibiothérapie ne doit être prescrite en cas de :

- Otite congestive : tympan rouge (par dilatation des vaisseaux tympanique) qui ne s’accompagne pas d’épanchement rétrotympanique. Le plus souvent d’origine virale, elle est spontanément résolutive et peut être douloureuse.

- Otite séromuqueuse qui se manifeste par un épanchement rétrotympanique sans inflammation marquée de la membrane tympanique, ni otalgie intense, ni signes généraux.

-› En cas d’OMAP chez l’enfant de moins de deux ans : l’antibiothérapie d’emblée reste recommandée.

-› En cas d’OMAP chez l’enfant de plus de deux ans :

- Si la symptomatologie est peu bruyante, l’abstention de toute antibiothérapie est recommandée en première intention. Une réévaluation de l’enfant après quarante-huit à soixante-douze heures sous traitement symptomatique est conseillée. En l’absence d’amélioration ou en cas d’aggravation, une antibiothérapie doit être instituée ;

- Si la symptomatologie est bruyante (fièvre élevée, otalgie intense) ou s’il existe des difficultés de compréhension des consignes, une antibiothérapie peut être prescrite d’emblée.

-› L’amoxicilline à raison de 80-90 mg/kg/j en 2 ou 3 prises quotidiennes est l’antibiotique de première intention. La durée de l’antibiothérapie reste de 8 à 10 jours chez l’enfant de moins de deux ans et de 5 jours chez l’enfant plus âgé.

-› Les autres antibiotiques ont un rapport bénéfice-risque moins favorable.

Peuvent cependant être proposés dans les situations suivantes :

- Association amoxicilline-acide clavulanique en cas de syndrome otite-conjonctivite (forte probabilité d’une infection à H. influenzæ) ;
- Cefpodoxime en cas d’allergie vraie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines, situation la plus fréquente ;
- Érythromycine-sulfafurazole ou cotrimoxazole (triméthoprime-sulfaméthoxazole) en cas de contre-indication aux bêtalactamines mais avec une efficacité moindre ;

- Le recours à la ceftriaxone en une seule injection IM en première intention doit rester exceptionnel (impossibilité d’assurer un traitement adapté par voie orale).

-› En cas d’échec thérapeutique : amoxicilline- acide clavulanique de préférence ou cefpodoxime.