CHAPITRE 4 : L’ASTHÉNIE CHRONIQUE

Publié le 04/03/2016

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Madame L, 48 ans, est une patiente obèse hypertendue. Elle est aide-soignante en pneumologie. Elle consulte fréquemment, pour des plaintes multiples douloureuses ou des épisodes infectieux. Voilà plus d’un an qu’elle est fatiguée et que son sommeil ne la repose pas. L’examen clinique est normal, de même que le bilan biolo-gique de première intention. Vous vous demandez comment poursuivre les investigations…

Chez les patients adressés en médecine interne pour asthénie chronique (par définition : > 6 mois), la multifactorialité des causes domine. L’approche est donc globale, en évitant la dichotomie « organique versus psychogène ». Trois « tiroirs » doivent être explorés.

Les troubles du sommeil

La fragmentation des nuits par des réveils (apnées, anxiété, conjoint, enfants, nuisances externes, consommation d’excitants etc.) ampute le sommeil lent profond réparateur. Les mouvements périodiques nocturnes et les impatiences à l’endormissement sont à rechercher ; le conjoint est utile au diagnostic. Le questionnaire d’Epworth est pratique pour quantifier la somnolence diurne excessive évocatrice de SAS.

Les causes psychiatriques

→ La dépression est la principale cause psychiatrique, mais pas la seule. La fatigue « typique » de la dépression est une fatigue matinale qui s’améliore le soir. Elle s'associe le plus souvent à un défaut de concentration, des troubles de mémoire, des réveils nocturnes. Souvent, les malades ont des antécédents dépressifs majeurs dont la fatigue est soit le résidu, soit la résurgence a minima. La dépression peut être masquée.

→ Les troubles anxieux viennent ensuite. Les malades atteints de trouble anxieux généralisé se sentent anxieux, le reconnaissent volontiers, et ont plutôt tendance à minimiser la détresse liée au trouble ; au contraire, le trouble panique peut évoluer sans la moindre conscience de l’état d’anxiété par le malade et peut ne s’exprimer que par des symptômes somatiques qui entraînent presque constamment une anxiété majeure vis-à-vis de la santé (hypocondrie). L’abord relationnel des deux entités est différent, sachant que le trouble panique n’est pas toujours identifié par les professionnels.

→ Dans le trouble somatoforme, la variabilité des troubles et la normalité de l'examen neurologique en permettent typiquement le diagnostic. Pour ces malades, il est plus rentable de prendre du temps pour l’interrogatoire et l’examen physique, que de prescrire des examens complémentaires coûteux, à risque de faux positif, d’incidenta-lome ou de compte-rendu douteux exposant au risque inflationniste [3]. Certains diagnostics psychia-triques requièrent parfois l’expertise d’un psychiatre.

Les pathologies organiques

Il est exceptionnel qu’une asthénie soit exclusivement expliquée par une cause organique. De plus, à de rares exceptions près, les pathologies organiques « frustes » (se limitant à la fatigue sans aucun autre symptôme) ne sont généralement que temporaires.

Schématiquement, plusieurs grands cadres doivent être passés en revue (voir encadré E2). Finalement, 1 à 3 % sera étiqueté « syndrome de fatigue chronique », sur des critères diagnostiques précis [12], qui ne permettent cependant pas de distinguer le « syndrome de fatigue chronique » d’une forme extrême d’asthénie associée à de nombreux troubles fonctionnels.

Souvent associé au syndrome de fibromyalgie, le « syndrome de fatigue chronique » est une asthénie permanente, rebelle au repos, durant plus de 6 mois, chez l’adulte d’âge moyen. De nombreuses théories infectieuses et immunitaires sont discutées. L'évolution se compte en mois voire années, avec une rémission partielle pour la moitié des patients à 1 an et des 2/3 à 4 ans.

Paradoxalement, on trouve beaucoup plus de littérature scientifique sur le « syndrome de fatigue chronique » que sur la fatigue < 6 mois (99 % des patients fatigués) mais l'intérêt de ces essais est leur extrapolation au moins partielle pour le traitement des cas plus banals de fatigue chronique inexpliquée (entre autres par la réactivation physique via l’exer-cice aérobie gradué, dont l'efficacité est solidement démontrée par des essais contrôlés).