CHAPITRE 3 : UNE PRISE EN CHARGE DIVERSIFIÉE

Publié le 07/12/2012

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L’information du patient

› Informer le patient, lui préciser qu’il s’agit d’une pathologie chronique et récurrente alternant des périodes symptomatiques et des périodes d’accalmie. Lui faire entrevoir la complexité des mécanismes va l’aider à mieux accepter ses épisodes douloureux. Ne pas comprendre sa maladie, son caractère récidivant, ne pas pouvoir être soulagé suffisamment et définitivement, sentir souvent une lassitude de la part du corps médical, tout ceci favorise un état d’anxiété délétère. Il est à noter qu’une coloscopie normale ne rassure pas notablement le patient et n’améliore pas les symptômes. Une association de patients, l’APSSII (Associations de patients souffrant de syndrome de l’intestin irritable) permet de diffuser des informations validées par un conseil scientifique.

› On propose à son patient un « contrat thérapeutique » portant sur un objectif raisonnable, par exemple améliorer de 50 à 60 % l’intensité de la douleur abdominale. La tenue par le patient d’un calendrier de ses symptômes sera utile pour apprécier plus fidèlement l’efficacité des traitements.

› Prescrire un traitement efficace des SII est un problème difficile et fréquent. Certains patients répondent aux traitements, pas d’autres, ce qui va bien dans le sens de plusieurs types de SII. On ne peut identifier le profil répondeur aussi, en cas d’inefficacité, il faut essayer une autre molécule.

Conseils diététiques

Les patients atteints d’un SII sont souvent demandeurs de conseils diététiques et signalent fréquemment une relation entre certains aliments ingérés et l’apparition de leurs troubles. L’allergie alimentaire vraie est rare chez l’adulte, l’intolérance alimentaire est une notion mal définie. Aucun niveau de preuve acceptable n’existe actuellement pour justifier un régime d’exclusion. Du fait de la fréquence d’un trait obsessionnel chez certains patients, tout particulièrement les ballonnés, un régime strict peut avoir des effets délétères.

L’enrichissement en fibres alimentaires est un conseil habituel mais leur bénéfice est marginal, limité aux seules formes avec constipation, et, surtout sous forme de son de blé, elles ont pour inconvénient d’aggraver l’inconfort et le ballonnement abdominal(1, 3).

Les traitements habituels

› Les modificateurs du transit. La correction des troubles du transit contribue à améliorer les symptômes digestifs. Pour les patients à tendance constipation, les laxatifs osmotiques notamment les macrogols doivent être préférés. Le loperamide doit être prescrit avec prudence chez les patients à forme diarrhéique.

› Antispasmodiques. L’utilisation d’anti-spasmodiques est une première option thérapeutique. Leur efficacité a fait l’objet de plusieurs méta-analyses montrant que certaines molécules comme la trimébutine, la mébèvérine ou le pinavèrium, étaient supérieures au placebo pour la douleur abdominale mais ils ne modifient pas les troubles du transit. Le pholoroglucinol d’action rapide est surtout indiqué à la demande, en cures courtes, pour soulager un accès douloureux.

› Citrate d’alvérine. L’association citrate d’alvérine et siméthicone a été réévaluée en 2009, elle entraîne une amélioration de la douleur et du transit par rapport au placebo (7).

› La montmorillonite bedellitique. L’efficacité de cette argile naturelle a été récemment réévaluée contre placebo. L’amélioration du confort digestif a été supérieure au placebo dans le groupe SII avec constipation, mais pas dans les autres groupes (8).

Les traitements agissant sur la flore digestive : place des probiotiques

Le rôle d’une flore endoluminale soit quantitativement, soit qualitativement anormale (dysbiose) est mis en avant depuis plusieurs années, dans la genèse des symptômes du SII ; l’hypothèse d’une dysbiose semble se confirmer, le rôle de la pullulation microbienne est plus discuté. L’utilisation des probiotiques repose sur cette hypothèse de dysbiose. Leur mode d’action est mal connu ; ils pourraient agir sur la flore intestinale mais aussi avoir une action anti-inflammatoire, une étude réalisée avec le Bacteroides infantis 35624 irait dans ce sens. Une méta-analyse de 2010 suggère que les probiotiques seraient une option thérapeutique sérieuse pour soigner la douleur mais il reste à démontrer quelles souches ont une efficacité, à quelle posologie et pour quelle durée…(9). « Pour l'instant nous n’avons pas encore les réponses, le probiotique pour lequel il y a le plus d'étude est le LpPlantarum 299v. Mais rien n'est encore suffisamment établi »,assure le Pr Ducrotté.

Les traitements ayant une action sur l’axe « intestin-cerveau »

Les travaux qui ont mis en évidence les mécanismes d’hypersensibilité viscérale au cours du SII ont mis en lumière l’implication des perturbations bidirectionnelles qui existent entre le tube digestif et le système nerveux central. En cas d’échec de la correction des troubles du transit et des traitements à visée périphérique sur les symptômes douloureux, il devient légitime d’avoir recours aux antidépresseurs à petite dose ; ils seraient efficaces chez les patients ayant une hyperexcitabilité médullaire ce qui représente environ deux tiers des patients et seraient inefficaces chez les autres.

› Les tricycliques sont à privilégier de préférence aux IRS. On commence à doses très progressives en restant à de petites doses ; l’efficacité se fait sentir en 3 à 4 semaines. Exemple : l’amitriptyline avec une dose initiale de 5 à 10 gouttes sans dépasser 15 à 20 gouttes/jour. Un essai thérapeutique de 1 à 3 mois est proposé. En cas d’efficacité, une diminution progressive de la dose peut être envisagée après 6 mois de traitement. Les essais avec les IRS ne sont actuellement pas concluants.

› Compte tenu de l’analogie avec les douleurs neuropathiques, des traitements anti-épileptiques ont été utilisés, tel la gabapentine ou la prégabaline avec un résultat positif mais, au même titre que les antidépresseurs, ils n’ont pas l'Autorisation de mise sur le marché dans cette indication et ils relèvent d’un avis spécialisé.

› Les antalgiques de niveau 1 ou 2 ne sont pas efficaces sur la douleur abdominale du SII.

Les traitements alternatifs

› Une psychothérapie de soutien type cognitivo-comportementale associée au traitement médicamenteux apporte une aide importante à certains patients. Les émotions, les événements de vie, le stress jouent un rôle bien établi dans l’apparition des symptômes, (à noter qu’un abus sexuel est identifié chez 30 % des malades).

› Des séances de relaxation ou d’ostéopathie peuvent être proposées.

› L’hypnose est maintenant reconnue comme une option validée au cours du SII, notamment chez les sujets jeunes ; elle agirait sur l’intégration corticale de la douleur (10).