Alice a 22 ans. Elle rapporte un antécédent d’asthme dans l’enfance, sans crise depuis l’adolescence. Elle présente une rhinite saisonnière. Elle ne fume pas. Elle a récemment débuté la course à pied et s’inquiète car elle tousse suite à l’effort. Selon elle, elle n’a aucun symptôme d’asthme ; néanmoins, en l’interrogeant, vous retrouvez l’existence d’une toux occasionnelle déclenchée par le rire.
Un asthme qui « disparaît » à l’adolescence : mythe ou réalité ?
Chez l’enfant asthmatique, la classique disparition des crises à la puberté se voit dans environ 1/3 des cas, avec un risque important, néanmoins, de reprise des crises à l’âge adulte. La majorité des enfants asthmatiques garde donc un asthme à l'âge adulte, d'autant plus que l'asthme était sévère et la participation allergique importante.
Alice est-elle asthmatique ?
Si devant une situation aiguë, le diagnostic positif d’asthme ne pose généralement pas de problème, l’asthme peut s’exprimer de manière chronique par des manifestations moins classiques : sensation d’oppression thoracique, sifflements expiratoires transitoires, épisodes de gêne nocturne entraînant le réveil, dyspnée ou toux déclenchée par l’effort accompagnée ou non de sifflements. Entre les crises, l’examen clinique est le plus souvent normal.
> Certains éléments peuvent étayer le diagnostic :
- antécédents familiaux d’asthme,
- symptômes fréquemment nocturnes,
- circonstances stéréotypées de déclenchement : effort, rire, irritants, allergènes, atmosphère polluée, viroses ORL
- autres maladies atopiques associées : rhinite allergique, eczéma atopique
- variabilité du DEP en automesure (voir encadré E1)
> La réalisation d’EFR avec test de réversibilité est indispensable devant toute suspicion d’asthme mais sa normalité n’exclut en aucun cas le diagnostic, qui est avant tout clinique.
Les EFR sont d’autant plus indispensables au diagnostic que dans cette maladie chronique, la perception de la dyspnée est souvent altérée. Par exemple, près de 15 % des sujets ayant un VEMS <50 % de la théorique ne perçoivent aucun symptôme. De même, 25 % des enfants dont le débit expiratoire chute de plus de 20 % après l’effort ne se plaignent d’aucun symptôme. Ces sujets appelés « mauvais percepteurs » sont à risque d’asthme aigu grave du fait de l’impossibilité d’enrayer précocement les crises.
> La normalité des EFR n’élimine en aucun cas le diagnostic. Si le diagnostic clinique est douteux, il conviendra d’adresser le patient en consultation spécialisée, où le pneumologue pourra évaluer l’intérêt de réaliser des explorations complémentaires pour étayer le diagnostic (préférentiellement un test d’hyperventilation isocapnique à l’air sec) et rechercher les principaux diagnostics différentiels en dehors du déconditionnement à l’effort (dyskinésie des cordes vocales, laryngomalacie induite par l’exercice ou autre atteinte laryngée, autre cause d’hyperventilation chronique, cardiopathies, maladies neuromusculaires).
« L’asthme d’effort » est-il moins problématique ?
> L’asthme induit par l’effort (AIE) est caractérisé par une augmentation transitoire des résistances des voies aériennes, survenant 5-10 minutes après l’arrêt d’un effort sub-maximal (beaucoup plus rarement au cours de l’effort lui-même) et disparaît spontanément après 30- 40 minutes. Il peut se limiter à une toux ou inclure les symptômes classiques de l’asthme (oppression thoracique, dyspnée, sifflement). La course à pied intense et prolongée dans des conditions d’air froid, sec et pollué est la situation la plus asthmogène.
> À noter qu’en cas de dyspnée à l’effort isolée, chez l’enfant comme chez l’adulte, le premier diagnostic à évoquer n’est pas l’AIE mais le déconditionnement à l’effort (2/3 des cas).
> « L’asthme d’effort » n’est pas une forme particulière d’asthme ; il s’agit simplement d’une manifestation clinique touchant plus de 90 % des asthmatiques adultes (et 80 % des enfants asthmatiques). Cette affirmation doit être modérée par l’individualisation récente d’une entité particulière de bronchospasme induit par l’effort sans asthme, concernant les sportifs de haut niveau, par atteinte directe de la muqueuse bronchique par l’hyperventilation prolongée, souvent associée à des conditions environnementales agressives pour l’arbre bronchique. Ces patients n’ont généralement pas d’antécédents d'atopie.
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