CETTE CÉPHALÉE EST ELLE UNE URGENCE ?

Publié le 14/11/2014

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› Le médecin se retrouve devant deux situations : soit le patient est habituellement céphalalgique mais sa céphalée actuelle est différente de ses céphalées habituelles, soit le patient n’est habituellement pas céphalalgique.

› L’examen clinique recherche des signes d’urgence :

– les caractéristiques de la céphalée : où ? Depuis quand ? Continue ou épisodique ? Son intensité (le délai avant l’intensité maximale) ? Sa qualité : pulsatile, comme un éclair ?

– les circonstances de son apparition (traumatisme, douleur nocturne, effort, infection…)

– les symptômes associés : nausées, cervicalgies, troubles visuels, signes de confusion, fièvre, altération de l’état général, survenue en orthostatisme (en faveur d’une hypotension du LCR), signe déficitaire…

› Tous ces éléments doivent permettre de différencier :

– une céphalée subaiguë ou aiguë brutale sévère, d’installation soudaine ou rapide survenant en coup de tonnerre qui est une urgence diagnostique et thérapeutique. Il peut s’agir d’un AVC, d’une hémorragie sous arachnoïdienne ou méningée (décrites par le patient comme un « coup de massue ou quelque chose qui a éclaté dans ma tête »), d’une dissection carotidienne, d’une thrombophlébite cérébrale, d’une angiopathie aiguë sévère… Attention tout particulièrement aux céphalées s’installant en moins d’une minute. Une céphalée brutale avec une paralysie du III et une mydriase, c’est une urgence absolue avec risque imminent d’une rupture d’anévrysme. La conduite à tenir doit être un appel au 15, un scanner sans injection sera réalisé en urgence puis une ponction lombaire et une IRM si le scanner est normal. Une IRM normale à elle seule ne permet pas d’exclure une céphalée (dangereuse) secondaire ;

– une céphalée installée en quelques jours, persistante et d’aggravation progressive. Ce type de céphalée fait évoquer une méningite, une artérite de Horton, une thrombophlébite cérébrale, une hypertension intracrânienne (tumeur, abcès…)

La conduite à tenir est adaptée: CRP, VS si l’âge correspond à une possible maladie de Horton, TDM à la recherche d’un processus intracrânien, ponction lombaire pour rechercher une méningite, IRM notamment en cas de suspicion d’hypotension du liquide céphalorachidien ou d’une thrombophlébite.