ALLERGIE À LA PÉNICILLINE, UN DIAGNOSTIC DIFFICILE

Amandine 25 ans consulte pour une infection ORL qui dure depuis 10 jours. Vous proposer de la traiter par amoxicilline, mais elle vous informe qu’elle est allergique à la pénicilline. Il y a un an elle a eu une éruption cutanée sous amoxicilline et un médecin urgentiste a diagnostiqué une allergie à ce médicament. Par ailleurs, elle souhaite arrêter la pilule car elle désire une grossesse. Amandine n’a aucun antécédent allergique personnel ou familial. Son allergie à la pénicilline pose-t-elle un problème pour le traitement de son infection actuelle et pour sa future grossesse ?

L’éventuelle allergie à la pénicilline d’Amandine, la prive d’un des antibiotiques les plus prescrits en médecine de ville et d’un des seuls antibiotiques non contre-indiqué en cas de grossesse.

L’interrogatoire est primordial. Pour aider au diagnostic d’une allergie immédiate à la pénicilline, quelques questions sont importantes à poser.

- Quels sont tous les médicaments absorbés au moment de l’éruption cutanée ? Amandine a pris en même temps du paracétamol et prenait également une pilule contraceptive.

- Ces médicaments ont-ils été réutilisés depuis ? Oui, le paracétamol a été réutilisé sans problème depuis et la pilule n’a pas été stoppée. L’amoxicilline n’a pas été réutilisée.

- Combien de temps l’éruption s’est t-elle produite après le début du traitement ? L’éruption s’est produite au troisième jour. Ce délai de survenue n’est pas en faveur d’une allergie immédiate à la pénicilline qui survient moins de 1 heure après la première prise du traitement.

- Quel est le type d’éruption et sa durée ? Amandine décrit une éruption urticarienne qui a duré trois jours malgré l’arrêt de l’antibiotique. L’éruption urticarienne est en faveur de l’allergie, mais sa durée ne l’est pas. Les symptômes cutanés liés à une allergie médicamenteuse immédiate durent moins de 24 heures.

-›Au total, quelques questions ciblées permettent d’orienter le diagnostic vers une allergie immédiate à la pénicilline, seul type d’allergie responsable de chocs anaphylactiques mettant en jeu le pronostic vital. Ici, les réponses d’Amandine ne sont pas en faveur d’une allergie immédiate à la pénicilline.

Il n’est en revanche pas utile de poser la question de l’existence d’un éventuel terrain atopique personnel ou familial, l’allergie immédiate à la pénicilline n’étant pas plus fréquent chez l’atopique.

Il est également inutile de savoir si l’amoxicilline était bien tolérée jusqu’à l’éruption. Cette bonne tolérance n’élimine en aucun cas l’allergie immédiate à la pénicilline. En revanche, une reprise éventuelle d’amoxicilline bien tolérée après l’éruption élimine formellement le diagnostic d’allergie immédiate à la pénicilline.

= Si l’interrogatoire permet de prédire fortement que l’éruption cutanée n’est pas en rapport avec une allergie immédiate à la pénicilline, il n’est pas (jamais) suffisant. Il faut toujours apporter la preuve du diagnostic ou faire la preuve qu’il est éliminé (1).

Tant que la preuve d’absence d’allergie à la pénicilline n’est pas faite, sa prescription est interdite de même que la prescription de céphalosporine qui présente 1 à 2 % d’allergies croisées chez des patients allergiques à la pénicilline (3).

= En cas de désir de grossesse, la preuve est indispensable car l’amoxicilline est un des rares antibiotiques à pouvoir être utilisé sereinement chez la femme enceinte. Le diagnostic d’allergie immédiate à la pénicilline ne peut être fait que par un allergologue hospitalier en raison du risque de choc anaphylactique, rare mais toujours possible, avec les bêta-lactamines.

Les tests cutanés à lecture immédiate (prick tests et tests intradermiques (IDR) réalisés à dose progressivement croissante) mettent en évidence le mécanisme IgE dépendant, responsable de la réaction allergique immédiate. Ils doivent être réalisés 4 à 6 semaines après la réaction. Ces tests permettent d’identifier 85 à 95 % des individus ayant une allergie immédiate aux bêtalactamines (4). La valeur prédictive négative des prick-tests à la pénicilline est voisine de 100 % (5).

« À l’hôpital Tenon, lorsque les prick tests et les IDR sont négatifs, un test de réintroduction en double aveugle est réalisé. S’il est négatif, l’allergie à la pénicilline est exclue. Ce qui n’empêche pas qu’elle puisse survenir plus tard de façon imprévisible », précise le Dr Autegarden.

= Une allergie prouvée à la pénicilline contre-indique à vie l’utilisation de pénicilline.

= Une allergie immédiate à la pénicilline ne disparaît pas contrairement à une idée fausse largement répandue.

= Le dosage des IgE spécifique antipénicilline n’a aucun intérêt et ne doit pas être demandé

= L’allergie immédiate à la pénicilline doit être prouvée par des tests cutanés. Il n’est pas possible d’affirmer le diagnostic sur les données de l’interrogatoire.