L’éducation du patient occupe une place centrale dans les nouvelles recommandations. Elle l’informe sur la nécessité d’abaisser durablement l’uricémie en dessous d’une concentration cible (inférieure à 300 µmol/L) permettant la dissolution des cristaux formés et la guérison de la maladie. Le traitement hypouricémiant (THU) est différent du traitement de la crise.
Traiter la crise en phase précoce
Le traitement de la crise doit être initié dès les signes annonciateurs reconnus par le patient. Une automédication selon les modalités prédéfinies est possible. La colchicine est plus efficace dans les phases précoces de la crise. Elle est initiée à 1 mg, suivi une heure plus tard de 0,5 mg le premier jour, puis 0,5 mg deux à trois fois/jour les jours suivants. En cas de diarrhée, signe de surdosage, sa dose doit être diminuée, comme chez les patients avec une maladie rénale chronique sévère. Les autres traitements de la crise sont les anti-inflammatoires non-stéroïdiens, les corticoïdes (de préférence en administration locale) et les inhibiteurs de l’interleukine-1. Ces derniers sont utilisés en cas d’échec ou de contre-indication des autres traitements.
Choisir le THU selon la fonction rénale
Le THU est initié lorsque le diagnostic de goutte est certain, à distance d’une crise. Le choix du THU dépend de la fonction rénale. Chez des patients avec un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) > 60 mL/min/1,73 m², l’allopurinol est le traitement de référence. En cas de DFGe < 30 mL/min/1,73 m², le fébuxostat est préféré. Pour les patients ayant un DFGe entre 30 et 60 mL/min/1,73 m², l’allopurinol peut être utilisé. Le THU est initié à faible dose (allopurinol 50 mg/jour, fébuxostat 20 ou 40 mg/jour) et augmenté progressivement selon une stratégie de traitement à la cible jusqu’à l’obtention d’une uricémie inférieure à 300 µmol/L. Il est associé à une prophylaxie des crises (colchicine 0,5 mg/jour) pendant au moins six mois.
Attention au risque cardiovasculaire
La prise en charge de la goutte comprend le dépistage et le traitement des maladies cardiovasculaires (CV), du syndrome métabolique et de la maladie rénale chronique. Les patients goutteux ont un risque de mortalité CV plus élevé que les patients non goutteux. Des données de l’étude CARE, commandée par l’agence américaine des médicaments (FDA), suggéraient une mortalité globale (RR = 1,22 ; IC 95 % 1,01-1,47) et CV (RR = 1,34 ; IC 95 % 1,03-1,73) accrue avec un traitement par fébuxostat par rapport à l’allopurinol (3). Depuis cette publication, l'agence américaine des médicaments (FDA) déconseille l’utilisation du fébuxostat chez des patients goutteux avec maladies CV.
Cependant, des données de l’étude FAST commandée par l’agence européenne des médicaments (EMA) ne retrouvent pas cette surmortalité liée à l’utilisation du fébuxostat (4). FAST est une étude prospective randomisée de non-infériorité du fébuxostat, par rapport à l’allopurinol. Au total, 6 148 patients ont été inclus, avec un suivi moyen de 1 467 jours. Le fébuxostat n’était pas inférieur à l’allopurinol sur l’objectif principal (indice composite comprenant la mortalité et les événements CV), à la fois en analyse per-protocole et en intention de traitement. De même, le fébuxostat n’était pas inférieur à l’allopurinol dans les objectifs secondaires, tels que la mortalité CV et globale. La force de l’étude FAST réside dans la qualité du suivi avec seulement 5,5 % de perdus de vue contre 45 % dans l’étude CARE. Cependant, les patients de l’étude CARE avaient une goutte et surtout une maladie coronarienne ou cardiaque plus sévères. Tous avaient des antécédents de maladies CV (contre seulement 33,4 % des patients de l’étude FAST). De plus, contrairement à l'essai FAST, l’étude CARE avait aussi inclus les sujets en poussée d’insuffisance cardiaque (20 % des patients) ou avec une insuffisance cardiaque sévère, c’est-à-dire ayant un risque de mortalité élevé. Ainsi, si les résultats de l'étude FAST semblent plus robustes et rassurants sur la tolérance CV du fébuxostat, ils ne permettent pas de conclure chez des patients goutteux avec maladie CV sévère. L’allopurinol reste privilégié dans ce cas.
Enfin, des données de l’étude randomisée en double aveugle (LoCoDo2) confirment que la colchicine à 0,5 mg/jour diminue les événements et la mortalité CV (RR = 0,69 ; IC 95 % 0,57-0,83) chez des patients avec maladie coronarienne chronique (5). Ces résultats sont rassurants sur l’utilisation prophylactique prolongée de la colchicine chez nos patients goutteux.
Hôpital Lariboisière (Paris)
(1) Pascart T et al. Joint Bone Spine. 2020;87:395-404
(2) Latourte A et al. Joint Bone Spine. 2020;87:387-93
(3) White WB et al. N Engl J Med. 2018;378:1200-10
(4) Mackenzie IS et al. Lancet. 2020;396:1745-57
(5) Nidorf SM et al. N Engl J Med. 2020;383:1838-47