Réalisé au moyen d'un scanner, le score calcique ne nécessite ni voie veineuse, ni injection de produit de contraste. L'acquisition dure environ 10 secondes. Le post-traitement des images brutes est effectué au moyen d'un logiciel spécifique, et permet l'obtention d'un chiffre, somme des scores de chaque plaque calcifiée identifiée par l'opérateur sur l'ensemble du réseau artériel coronaire. Le score de chaque plaque est fonction de sa densité et de son volume, selon un algorithme mis au point au début des années 1990 par Arthur Agatston, et qui reste la référence.
Cet examen très simple est le plus puissant prédicteur du risque d'accident cardiaque connu à l'heure actuelle (infarctus, syndrome coronaire aigu ou mort subite). Sa valeur prédictive est supérieure à celle des traditionnels « facteurs de risque ». À titre d'exemple, un sujet de 45 ans ayant un score supérieur à 100 a un risque plus élevé qu'un sujet de 75 ans dont le score est égal à zéro. Une méta-analyse regroupant 13 études et 71 595 patients a permis d'établir que le risque d'un sujet avec un score calcique de zéro se situe autour de 1/1 000 par an. Aucun autre test, clinique ou paraclinique, ne possède actuellement une telle puissance prédictive.
Un outil essentiel à la décision thérapeutique
Lorsque le score est inférieur à 100, le risque est très faible et aucun examen, ni aucune mesure thérapeutique particulière, ne sont à mettre en place. Quant aux statines, leur bénéfice n'étant pas démontré pour un score inférieur à 100, il peut être légitime de surseoir au traitement, notamment en cas de mauvaise tolérance. Une nuance cependant : chez un sujet jeune (moins de 55 ans), un score positif, entre 0 et 100, signale l'existence d'un athérome précoce et justifie la mise en œuvre de mesures thérapeutiques agressives.
Si le score est compris entre 100 et 300, il existe un athérome coronaire indiscutable, souvent pluritronculaire, mais d'étendue modérée. Il n'y a en principe pas lieu de poursuivre les investigations, mais les mesures hygiénodiététiques et pharmacologiques de base sont recommandées : pratique d'une activité sportive régulière (au moins 2 heures par semaine), alimentation de type « régime crétois » (fruits, légumes, poissons et aliments riches en fibres). Selon les derniers travaux disponibles, elles permettent une réduction d'environ 50 % du risque cardiovasculaire. Si par exemple le risque annuel est estimé à 2 %, il peut sembler faible mais, sur 10 ans, il atteint 20 % et, sur 20 ans, 40 % ! Les statines sont alors pleinement justifiées.
À partir d'un score de 300, la pratique d'un test d'ischémie est recommandée. En effet, la probabilité de sténose significative, et donc d'ischémie myocardique, cesse d'être négligeable à ce stade. La scintigraphie myocardique, l'échographie et l'IRM de stress sont actuellement les techniques les plus utilisées pour rechercher l'ischémie qui, si elle est avérée, conduira à la coronarographie et le cas échéant au stenting. La coronarographie est assez facilement indiquée à partir d'un score calcique égal à 1000, même en cas de test d'ischémie négatif, mais en ayant soin de pratiquer une FFR au moindre doute.
Une estimation du risque global
Si comme le dit le proverbe « on n'a que l'âge de ses artères », l'étude parue le 4 avril dernier pourrait constituer une première étape vers une détermination rationnelle et scientifique de l'âge physiologique. Le « CAC Consortium » est une étude multicentrique de grande ampleur, portant sur 66 636 sujets asymptomatiques sans pathologie cardiovasculaire connue, recrutés entre 1991 et 2010, et suivis en moyenne 12,4 ans. L'âge moyen est de 54 ans à l'inclusion, avec 66 % d'hommes et 44 % de sujets avec un score calcique initial à zéro. Au cours du suivi, ont été enregistrés 971 décès cardiovasculaires (524 purement cardiaques) et 2 187 décès ayant une autre origine, dont 1 129 par cancer (voir tableau). Fait remarquable, le score calcique permet de prédire le risque de décès d’origine cardiaque, cardiovasculaire, mais aussi d'autre cause et notamment par cancer.
Ces résultats constituent une avancée majeure en termes de prévention et de dépistage. Les calcifications coronaires s'inscrivent dans le processus plus général du développement de l'athérome, qui résulte d'une prolifération tissulaire anormale, tout comme le cancer. Il existe d'ailleurs des facteurs de risque communs aux maladies cardiovasculaires et au cancer (sédentarité, tabac, diabète, obésité, faible consommation en fruits et légumes, forte consommation de graisses animales et sucres industriels). Le score calcique coronaire s'avère être un marqueur du risque global.
Hôpital américain (Neuilly-sur-Seine)
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